１. お名前 （お母さん＆お子さん）

２. お子さんの人数・年齢は？

３. 現在お住まいの地域は？（例、東大井、南大井など）

４. 連絡先　(携帯・自宅の電話番号等 見学希望の方は見学当日連絡がつく方を明記して下さい）

５. 見学したい児童センターは？　(自宅からの距離や､各センターでの活動内容等を参考に選んで下さい) 　

６. あいあいを何で知りましたか？

７ .あいあいに対してどんな事を希望されますか？
　　 例）あいあいの活動に参加してみたい
　　　　 同じような活動を自分の地域で立ち上げてみたい等