突然「中皮腫」患者 焦らず 休まず にっこりと

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• mixi障害

  mixiの方が何となく操作慣れしているので日記的メモはmixiを使って来たが、今回の障害で再びこの場を使っている...

  2010.08.11

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• IMIG分類

  昨年、中皮腫で手術を受けた。分類を聞けた。医療関係者の弟から、専門は呼吸器外科だが医療事故などを扱う教授となられた大学病院の先生を紹介され、その先生から姿勢を確認され、病気には正面から立ち向かうつもりでいた。だが、「中皮腫治療」の専門の医師など居ない？呼吸器外科の大手術のひとつであるらしい「中皮腫」の手術を見事に短時間で成し遂げられたらしい。その後、取り除いた肺は再び病理に回され、退院後数ヶ月して担当医師から「転移はありませんでした」と説明を受けた。この医師は極めて説明が少なく、ある意味では精神的な病気かと思う程、質問すると「(素人のあんたが聞いて何が分かるの？)説明しましたよね」と応える。退院後の病状を見てもらう大事な先生であるので「分かるように説明して欲しい」とは言えないで来た。7/10の外来でやっとIMIG T2N0M0 stage2胸腔鏡検査で見える範囲では初期、ステージ1aか1bと言われたが2期であったのだ!!事実が分かってどうだ？ということだが、何事も事実に基づいた話をしたい。手術の写真を見せて欲しいと私の奥さんが医師に言い、翌月の外来時に写真を数枚見せるだけで説明はなし、これは何ですか？と聞いたら「それは心臓だ」としか応えない。要らないことは言うなと教育されているのだろうか？この日にIMIG分類を教えてくれと言ったら、次回と言われ、7/10の外来時も、何も応えないで忘れているかのようだったので、診察が終わってから、聞くとようやく、カルテを調べ直して「2だ」と。「ステージ2ということですですね」と素人の私が言葉を補った。そしてアルファベットの記号のようなものはありませんか？と聞いたらやっとその場に会った処方箋に「T2N0M0 stage2」と書いてくださった。[Oか0か分からないが...]

  2010.08.11

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• 今年も生きている

  お陰さまでなんとか、生かされています。感謝しています。ありがとう。まだ、疼痛が強く、強い痛み止めの薬に頼って何とか暮らしています。職場復帰、社会復帰がまだ出来ていません。会社の「お荷物」、家庭の「お荷物」という感じがしてきてちょっと辛い。中々治らないので、イライラするため、貰っていた「坑不安剤」も飲み始めました。「焦らず 休まず にっこりと」をもう一度、唱えています。3/4に中皮腫手術を受け、「生まれ変わった」のだ。生まれ変わって、まだ１歳になっていないのだ。ひとつずつ、できること、できないことを確認しながら、「焦らず 休まず にっこりと」昨年の今頃は「茫然自失」のなか、中高時代の友が「肺がん」治療中(後で知ったが末期だったようで９ヶ月後に亡くなった。)と知らされ、見舞いに行くことで、がん先輩の彼から治療・闘病の知恵を授かり、少しは覚悟ができつつあった時期である。[先輩[同じように病気闘病中の患者]と呼ぶと上手く表現できることを最近知った。]その後、親族・友人・知人等へ個別に病状を伝えるのが大変なのでクローズなブログに記載し、それへのアクセスをしてもらうことにした。ところが、そのブログを嫌う人や制限上見れない人もあり、この楽天ブロクを使うことにした。この、公開ブログにしたおかげで７月に同じ中皮腫の先輩に出会うことができました。その方とコミュニケーションが取れること、また、その他がん患者の会等で話ができるようになったため、ブログで一方的に発信するより、そちらの方がありがたい。また、徐々にではあるがリハビリも順調で、病状が安定してきたため、親族・友人・知人等へ知らせることが形骸化してきた。クローズのブログは継続しており、コメントによる双方向な感じがありがたい。ここではコメントはこの「楽天ブログ」のように無為ないやがらせは殆どない。

  2010.01.12

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• 中皮腫の発がんメカニズムが解明された

  岡山大学の中村栄三教授らは中皮腫の発がんメカニズムを解明した。http://www.okayama-u.ac.jp/tp/news/news_id99.htmlこの論文は、Proceedings of the Japan Academy, Ser. B, Physical and Biological Sciences No.7 Vol.85（7月28日発刊）に表題「Accumulation of radium in ferruginous protein bodies formed in lung tissue : association of resulting radiation hotspots with malignant mesothelioma and other malignancies」として掲載されているらしい。PDF資料は入手できる。http://www.okayama-u.ac.jp/up_load_files/soumu-pdf/press-090727-1.pdf

  2009.08.31

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• リハビリ初診

  今日、ようやく専門家のいる「リハビリ科」にかかる。 薬の余剰？のせいか、呼吸抑制があるような気がする。 いずれにせよ。復帰の目途がたつことを願う... 朝、うんちはでた。薬のおかげさまで６日連続ででてるぞ。 「焦らず 休まず にっこりと」

  2009.07.03

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• 薬を減らす

  デュロテップMTパッチという貼り薬は３日毎に貼り替える。2.1mgずつ減らし、現在6.3mgである。今回の目標(6/23の次回の外来まで)は4.2mgなんとかなりそうである。飲み薬は朝と場合によっては、寝る前ということだが、これは多分難しい。朝、昼、夕、夜の4回(4～5時間)という感じかなと...飲み薬(1包5mg)は、4,3,2,1包が対応するらしいが、2包を続け、早めだが昨日から1包に減らしている。この量の調整で、運動の種類等も調整していけるかなと...職場復帰は「痛み」との兼ね合いがまず最初か。1.痛みが気にならないこと2.動作が以前の8掛けぐらいには戻ること。[今はまだ半分]3.思考力や作業スピード、処理能力は、定年前だし「ゆったり」めで許してもらえないか？4.勤務だが皆勤は無理。検査や治療がある...抗癌剤使うなら1週間ぐらい通院・入院もあるかも。5.9:00-0:00勤務は、8:30-18:30程度として頂かないと無理さて、いつになるか達成のためのリハビリのメニュー・スケジュール化は出来ていないが、「焦らず 休まず にっこりと」今日は、久しぶりに「貼れ」五月晴れですがすがしいと言いたいような気分ですが、６月で梅雨入りはしていないが、雨の合間のお天気。

  2009.06.07

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• ブログサイトのタイトルをまた変更

  焦らず 休まず にっこりと夢持ってでは、ちょっと、どこか、違うなぁぁぁと思って...風呂に入って、気分一新!!これで行くぞっーーーーっと!!

  2009.06.01

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• ６月になった...

  6月になった。幼馴染から励ましの言葉を貰った。心の底より感謝!!。外科手術後の回復期の苦しみと思いたいが、5月になって痛みが増した時や体重が減っている今、また、やる気が出ず、脳の働きが悪くなっているとメンタルに落ち込む。ネガティブなことばかり、考えてしまう。こんな状態で、息苦しさに耐えられず、土曜日だったが、病院に行った。担当医ではないが、「中皮腫」という症例の少ない手術であり、有名教授の執刀だから、呼吸器科の外科はもとより、内科先生方の殆どは手術をご覧になったようだし、その前の抗癌剤で入院している時から、看護師含め、多くの病院の方々に知って頂いている。Ｈ医師はインフォームド・コンセントがやや多めで、私には有難い先生です。この先生が担当ならよかったが、ちょっと波長の合わないＴ医師が担当。痛みが変化した時、Ｈ医師ならどう処方されたかは、分かりませんが、Ｔ医師は私には説明不足で、薬の倍増を処方されました。この結果、紆余曲折があり、苦戦中。Ｈ医師のアドバイスのもと今は、減らす目標に向かっています。呼吸抑制があるので息苦しく、薬が過多なので、動きが緩慢で思考力が落ち、長く作業ができなくなっている状態を変えたいから...そうなんです。「暗いトンネルが続いていたのに、遠くに明かりが見えたような気がしてそれに向かって歩み出したんです。」もっとも、薬を減らすことができるか...禁断症状が出るかもしれない。痛みに耐えられないかもしれない。痛みの飲み薬に頼る量が多すぎるかもしれない。今は私らしくないらしい。私らしくなるまで、「焦らず 休まずそして 夢を持って」頑張るるぞぉぉぉぉぉっっっっ!!!

  2009.06.01

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• 息苦しくて病院へ

  5/30 朝起きたら、体が、バリバリに固く、息苦しい。 体感として、痛み止めを減らしたいと直感したが、思考力が足りず、本を読む気力が生まれないし、減らしたことで生じる禁断症状や副作用が心配なので「医師」に相談したいと考え、病院を調べたら、緩和ケアは空いたいなく、土曜日午前診療があるので電話して聞いた。11時までに入れば良いということで...行くことにした。家内が付いてきてくれることになった。[感謝] 11時半頃、H先生の診察室に案内された。今日は患者が少ないらしく、時間を取って、十分に説明してくださいました。「私の希望通り」デュロテップMTパッチを減らすべきだと... そんな、稀な存在なのだと...「頑張りましょう!!!」 1.デュロテップMTパッチを無くすこと![副作用 嘔気、呼吸困難] 　2.1mgずつ 3日間毎に減らしていく 　現在(8.4+4.2)これを、2,3週で4.2mgまで減らせると思う 　デュロテップで頭がボンヤリとし、ゆっくりと動作し、呼吸が苦しそうな貴方らしくない生活を続けて欲しくない。 2.オキノーム(頓用)の生活[強い痛みには、レスキュー対応] 当面は定期的に 　a.朝起きた時 　b.寝る前に 因みに、デュロテップMTパッチとオキノーム換算[H医師案] 8.4 3包(5mgx3) 6.3 2包 4.2 1包 3.1年後目標：「痛みはあるけど貼り薬を貼らずに何とかやってます。」 頑張れと... 減らし方に対して、医師の処方を求めに行ったので、答えを頂いたが、気持ちは、３日毎ではなく、1日毎ぐらいのペースで減らすことを期待した。痛みより、ぼんやりした頭と、息苦しく、消極的にさせる症状の方がつらい。 随分変化したものである。術後痛みが激しい時は、痛みで冷や汗が出て、また、呼吸困難にもなった。実に、調整が難しいもんだ... 今日は、貼り替えの日なので、2.1mg減らして8.4+2.1とした。息苦しい。当面、如何にも病人という感じだが、「焦らず 休まず」にちょっとキャッチフレーズを追加したいなと。「明るく楽しく」というような言葉を考えてみたい

  2009.05.31

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• 痛み止め

  日々新たな「痛み」と闘い、苦戦中です。今日から、腹の傷の痛みが強くなって来ました。5月の中旬は耐えられず、何もすることができない状態が続いていました。この1週間前ぐらいから、少しは、何かする時間が取れるようになりました。1.5/26の外来診察[経過観察]と次回外来予定(6/23)a.5/26 総括：極めて良好[血液、レントゲン共に前回より更に良好] ・投薬 (通常)心臓・胃腸薬 変更なし (痛み止め) 増量調整中b.6/23　・6/16のCT および、当日の血液、レントゲン検査結果(注) [病院へは、タクシーで往復]5/26にがん治療センターの緩和ケアチームより、今後は「痛み止め」の処方を主治医(呼吸器外科)に提案頂けるようになりました。より適切な調整が、できるものと期待しています。[これ迄のアバウトな処方と違い、具体的なガイドラインに沿って量の調整中です。個人毎の個別対応で日数がかかると思いますが、目途がたちました]2.体調管理(個人)・体重 57.0kg [5/29 21:30]・体温 痛み止め増量時(5/13),37'の時間帯(4時間[最高38.7])があったが、それを除けば36度代である・食事 この1週間ぐらい前から、食欲が戻りつつある。昨日から体重が1kg減ったが、大便が出たからと思っている・散歩 ここのところ痛みの調整がつかず、1時間程度の量。徒歩(2KM/H)平坦な場所なら、自転車に乗れるようになった。・左腕の動作拡大は、痛みとの闘いそのものである・痛み止めは、連休が明ける前まで順調に減ってきたが、その後「痛み」に変化があり、増えている。[調整はまだついていない]3.職場復帰に向けて・今のところ、まだ目途は具体化できておらず、7月は怪しくなった。７月を諦めた訳ではないが、２週間前には決める。・[現状]まだまだ、「日々痛みとの闘い」中・[現状]日常生活の動作が全て可能となるようにリハビリ中[個人生活]・痛みの和らぎ次第、職場復帰に向けて、確認含め徐々に出社したい。片肺で以前と同様の動作を、息を切らさずできるのを目標としている。 [リハビリに関して、病院の指導は特にない]4.中皮腫[今は、手術の回復優先期]・摘除中皮の病理組織診断[結果は未だ知らされていない]・中皮腫診断、集学的治療[放射線、抗癌剤]の開始時期未定5.その他・「患者と家族の会」(関東支部)患者会(5/28 亀戸) 出席し、痛みの対処法を紹介され、「せんねん灸」楽しみ中。食欲がなく、じりじり減ってましたが、5月に60kgを割り、59kg代でしたが、5/14に60kg戻り、5/18、24、29と1kgずつ減って、ついに57kg。食欲が戻っているのにこれだというのが、やや気になりますがもっぱら、薬がうまく使えず「痛み」に耐えながら、心肺力を戻すべく、歩いているというところです。

  2009.05.30

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• 上海から見舞

  日曜日午後、家内が電話を取ったら、上海からのお客様が、見舞いに行きたいが、在宅か？と確認があったようで、19:00に見舞いに来た。突然東京出張が決まったので、連絡ができなかったらしく、木曜には帰国するとのこと。新型インフルエンザの流行もあり、行く予定は全くなかったそうであるが、Microsoftのフェアに合わせて、このタイミングがベストだったらしい。回復の報告をしていなかったので、心配をしてくれており、見ると安心したようで、是非、元気になって上海に遊びに来いとまた誘ってくれた。すっかり、忘れていたが、上海万国博(2010/5/1～10/31)の噂は未だ、何もないなと...http://jp.expo2010.cn/http://www.meti.go.jp/press/20061019002/press%20shanghai3-set.pdf今年でも、来年でも

  2009.05.25

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• 順応は難しい

  今の「痛み」は日々違うようで、この対応は難しい。副作用は少ないようであるが、「薬」には何らかの副作用がある。「痛み」に対応できていない分の痛みと、副作用のため、不快感・苦痛がある。また、「横になる」とか「寝る」という行為そのものが、手術の患部への荷重・負担をかけるので、それが新たな更なる痛みの追加にもなってしまう。この時期、ただただ「病人」として、痛みに対応・耐えることと、日常の管理(薬、体重・体温・便通・リハビリ記録)と「焦らず 休まず」のリハビリである。つい目標にそって、職場復帰・趣味復帰などと考えてしまい、その通りいかない日々に「精神的にも参ってしまう」この病気と手術という「修行」は、この年になると苦行であるなと...

  2009.05.21

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• 順応の兆しが見えたような気がする

  術後、２ヶ月をなんとか過ごし、順調に回復しつつあると思っていた矢先に、これまで以上に痛みが辛く、メンタルにも悪化しているのではないかと落ち込んでいましたが、順応できるのではないかと思えるようになってきました。そもそも、「痛み」が増すということだが、この種の大手術の場合、治るにつれて、神経や毛細血管など修復される部分次第では多分、新たな「痛み」との闘いとなるのだろうと思うことで自分を納得させることにした。治るにつれ、単純に痛みが消えるとは言えないのだと...。「痛み」への対応策だが、風呂やマッサージ、精神的なカバーはさておき、まずは、「薬」の情報を正確に把握すること。聞くのも、勉強するのも辛い状況ではあるが、なんとか調べつつあるなかで、自分の実際の利用体験から、徐々に増やす方法が分かりつつある。ある単位で製品がつくられているので、ぴったりくる量をもう少し、まめに、副作用・使用感を確認しながら増減できるようにしたいもんだなと。今日は、デュロテップMTパッチ8.4mgシートを1.5枚貼っている。オキノームを飲む間隔と、貼ってからの経過時間で、オキノーム5mgを何度か飲む寸前まで行きながら、様子を見、結局は飲むことなく、19時間が経過しようとしている。貼ってから３日間効いている貼り薬であるが貼ってからどれぐらいの時間で聴き始めるのか不明である。[外してから17時間後に血漿中の濃度が50%になるような記載はある。]じっとしている分には、「痛み」はないが、動作をするとやや痛いという感じである。

  2009.05.19

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• オキノーム散0.5％

  オピオイド系鎮痛薬http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/analg-opioid.html上記の前提知識が要るようだモルヒネフェンタニル...デュロテップパッチオキシコドン...オキノーム---------------------------------------------http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/8119002B1027_1_04/8119002B1027_1_04?view=bodyここの情報が正しいとしたらの話...[製品として、1包1gの中に5mg入ったものを利用想定][成分・含量（1g中）]オキシコドン塩酸塩水和物5.77mg（無水物として5mgに相当）[用法及び用量]通常，成人にはオキシコドン塩酸塩（無水物）として1日10～80mgを4回に分割経口投与する。なお，症状に応じて適宜増減する。⇒1日合計２包から１６包を、1回0.5包から４包を６時間間隔で４回に分けて投与。　症状に応じて適宜増減[どこまで、増量・減量／間隔短縮・延長してよいのか不明]⇒⇒1回に多く飲んでも、体内・血液内(?)への吸収量は定量ということか？　　効果、副作用が現れるのは定量ということか?　　６時間程度で吸収し、その吸収率はほぼ一定ということか？⇒2007年 2月5日にオキシコドン速放剤（オキノーム®）が発売された。⇒服用後15分くらいから聞き始め4時間後には効果がなくなる。 [「効き始め」の間違い!!があるレベルの情報][用法及び用量に関連する使用上の注意]1. 臨時追加投与（レスキュードーズ）として本剤を使用する場合疼痛が増強した場合や鎮痛効果が得られている患者で突発性の疼痛が発現した場合は，直ちに本剤の臨時追加投与を行い鎮痛を図ること。本剤の１回量は定時投与中のオキシコドン塩酸塩経口製剤の1日量の1/8～1/4を経口投与すること。(毎日 投与中の一定量の1/8～1/4の突発投与)[参考:12時間、6時間、4時間、3時間]⇒２包／日 →0.25～0.5包／回⇒４包／日 →0.50～1.0包／回⇒６包／日 →0.75～1.2包／回⇒８包／日 →1.00～2.0包／回2. 定時投与時[1日量を4分割して使用する場合には，6時間ごとの定時に経口投与すること](1)初回投与本剤の投与開始前のオピオイド系鎮痛薬による治療の有無を考慮して初回投与量を設定することとし，既に治療されている場合にはその投与量及び鎮痛効果の持続を考慮して副作用の発現に注意しながら適宜投与量を調節すること。1) オピオイド系鎮痛薬を使用していない患者には，疼痛の程度に応じてオキシコドン塩酸塩として10～20mgを1日投与量とすることが望ましい。[5mgなら２～４包]2) モルヒネ製剤の経口投与を本剤に変更する場合には，モルヒネ製剤1日投与量の2/3量を1日投与量の目安とすることが望ましい。⇒意図は「なんだろうな？」3) 経皮フェンタニル貼付剤から本剤へ変更する場合には，経皮フェンタニル貼付剤剥離後にフェンタニルの血中濃度が50％に減少するまで17時間以上かかることから，剥離直後の本剤の使用は避け，本剤の使用を開始するまでに，フェンタニルの血中濃度が適切な濃度に低下するまでの時間をあけるとともに，本剤の低用量から投与することを考慮すること。⇒デュロテップパッチ[貼付後～剥離後の血中濃度]経過時間　0　17　34　 72　剥離 17血中濃度　0　50 100　100　100　50(2) 増量本剤投与開始後は患者の状態を観察し，適切な鎮痛効果が得られ副作用が最小となるよう用量調整を行うこと。2.5mgから5mgへの増量の場合を除き増量の目安は，使用量の25～50％増とする。⇒恐らくは初日増量の目安であり、最終増量ではないことは自明である。⇒突発増(初回増量)は1/8～1/4と案内があるため、突発後、継続痛としても１～４回[1/4 - 11/8]となるただし、日増しにも可能か？ 1.5 x 1.5 ⇒2.25 x 1.5 ⇒3.375 x 1.5 ⇒5.0625(3) 減量連用中における急激な減量は，退薬症候があらわれることがあるので行わないこと。副作用等により減量する場合は，患者の状態を観察しながら慎重に行うこと。⇒急激な減量が定義されていない⇒逆にどの程度なら、慎重に減量することができるのか?(4) 投与の中止本剤の投与を必要としなくなった場合には，退薬症候の発現を防ぐために徐々に減量すること。⇒徐々の減量とはどんな量か不明である1. 心機能障害あるいは低血圧のある患者［循環不全を増強するおそれがある。］2. 呼吸機能障害のある患者［呼吸抑制を増強するおそれがある。］3. 肝・腎機能障害のある患者［代謝・排泄が遅延し副作用があらわれるおそれがある。（「薬物動態」の項参照）］4. 脳に器質的障害のある患者［呼吸抑制や頭蓋内圧の上昇を起こすおそれがある。］5. ショック状態にある患者［循環不全や呼吸抑制を増強するおそれがある。］6. 代謝性アシドーシスのある患者［呼吸抑制を起こしたときアシドーシスを増悪させるおそれがある。］7. 甲状腺機能低下症（粘液水腫等）の患者［呼吸抑制や昏睡を起こすおそれがある。］8. 副腎皮質機能低下症（アジソン病等）の患者［呼吸抑制作用に対し，感受性が高くなっている。］9. 薬物・アルコール依存又はその既往歴のある患者［依存性を生じやすい。］10. 薬物，アルコール等による精神障害のある患者［症状が増悪するおそれがある。］11. 高齢者［「高齢者への投与」の項参照］12. 衰弱者［呼吸抑制作用に対し，感受性が高くなっている。］13. 前立腺肥大による排尿障害，尿道狭窄，尿路手術術後の患者［排尿障害を増悪することがある。］14. 器質的幽門狭窄又は最近消化管手術を行った患者［消化管運動を抑制する。］15. 痙攣の既往歴のある患者［痙攣を誘発するおそれがある。］16. 胆嚢障害，胆石症又は膵炎の患者［オッジ筋を収縮させ症状が増悪することがある。］17. 重篤な炎症性腸疾患のある患者［連用した場合，巨大結腸症を起こすおそれがある。］重要な基本的注意1. 連用により薬物依存を生じることがあるので，観察を十分に行い，慎重に投与すること。［「副作用」の項参照］⇒「薬物依存」？2. 眠気，眩暈が起こることがあるので，本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないように注意すること。⇒「眠気，眩暈が起こる」？3. 本剤を投与する場合には，便秘に対する対策として緩下剤，嘔気・嘔吐に対する対策として制吐剤の併用を，また，鎮痛効果が得られている患者で通常とは異なる強い眠気がある場合には，過量投与の可能性を念頭において本剤の減量を考慮するなど，本剤投与時の副作用に十分注意すること。⇒「便秘対策」？4. 本剤を増量する場合には，副作用に十分注意すること。5. 本剤の医療目的外使用を防止するため，適切な処方を行い，保管に留意するとともに，患者等に対して適切な指導を行うこと。［「適用上の注意」の項参照］

  2009.05.14

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• 薬の知識(4)

  「4.オキノーム」から、デュロテップへの置き換え重大な副作用1. ショック，アナフィラキシー様症状（頻度不明※）：ショック，アナフィラキシー様症状を起こすことがあるので，顔面蒼白，血圧低下，呼吸困難，頻脈，全身発赤，血管浮腫，蕁麻疹等の症状があらわれた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと。2. 依存性（頻度不明※）：連用により薬物依存を生じることがあるので，観察を十分に行い，慎重に投与すること。また，連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により，あくび，くしゃみ，流涙，発汗，悪心，嘔吐，下痢，腹痛，散瞳，頭痛，不眠，不安，譫妄，痙攣，振戦，全身の筋肉・関節痛，呼吸促迫，動悸等の退薬症候があらわれることがあるので，投与を中止する場合には，1日用量を徐々に減量するなど，患者の状態を観察しながら行うこと。3. 呼吸抑制（頻度不明※）：呼吸抑制があらわれることがあるので，息切れ，呼吸緩慢，不規則な呼吸，呼吸異常等があらわれた場合には，投与を中止するなど適切な処置を行うこと。なお，本剤による呼吸抑制には，麻薬拮抗剤（ナロキソン，レバロルファン等）が拮抗する。4. 錯乱（頻度不明※），譫妄（2％未満）：錯乱，譫妄があらわれることがあるので，このような場合には，減量又は投与を中止するなど適切な処置を行うこと。5. 無気肺，気管支痙攣，喉頭浮腫（頻度不明※）：無気肺，気管支痙攣，喉頭浮腫があらわれるとの報告がある。6. 麻痺性イレウス，中毒性巨大結腸（頻度不明※）：麻痺性イレウスがあらわれることがある。また，炎症性腸疾患の患者に投与した場合，中毒性巨大結腸があらわれるとの報告があるので，これらの症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと。7. 肝機能障害（頻度不明※）：AST（GOT），ALT（GPT），Al-P等の著しい上昇を伴う肝機能障害があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。高齢者への投与一般に高齢者では生理機能が低下しており，特に呼吸抑制の感受性が高いため，患者の状態を観察しながら，慎重に投与すること。妊婦、産婦、授乳婦等への投与1. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には，治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。［オキシコドンでは催奇形作用は認められていないが，類薬のモルヒネの動物試験（マウス）で催奇形作用が報告されている。］2. 分娩前に投与した場合，出産後新生児に退薬症候（多動，神経過敏，不眠，振戦等）があらわれることがある。3. 分娩時の投与により，新生児に呼吸抑制があらわれることがある。4. 授乳中の婦人には，本剤投与中は授乳を避けさせること。［ヒト母乳中へ移行することが報告されている。］小児等への投与新生児，乳児，幼児又は小児に対する安全性は確立していない。過量投与徴候・症状：呼吸抑制，意識不明，痙攣，錯乱，血圧低下，重篤な脱力感，重篤な眩暈，嗜眠，心拍数の減少，神経過敏，不安，縮瞳，皮膚冷感等を起こすことがある。処置：過量投与時には以下の治療を行うことが望ましい。1. 投与を中止し，気道確保，補助呼吸及び調節呼吸により適切な呼吸管理を行う。2. 麻薬拮抗剤投与を行い，患者に退薬症候又は麻薬拮抗剤の副作用が発現しないよう慎重に投与する。なお，麻薬拮抗剤の作用持続時間はオキシコドンのそれより短いので，患者のモニタリングを行うか又は患者の反応に応じて初回投与後は注入速度を調節しながら持続静注する。3. 必要に応じて，補液，昇圧剤等の投与又は他の補助療法を行う。適用上の注意患者等に対する指導 1. 本剤の投与にあたっては，具体的な服用方法，服用時の注意点，保管方法等を十分に説明し，本剤の目的以外への使用あるいは他人への譲渡をしないよう指導するとともに，本剤を子供の手の届かないところに保管するよう指導すること。2. 本剤が不要となった場合には，病院又は薬局へ返納するなどの処置について適切に指導すること。 薬物動態1. 血漿中濃度 (1) 単回投与 癌疼痛患者を対象に，オキシコドン塩酸塩散2.5mg，5mgを食後単回経口投与したときの，オキシコドン及びノルオキシコドンの血漿中濃度及び薬物動態パラメータを図1，2，表1に示す1)。図1オキシコドン塩酸塩散2.5mg食後単回経口投与時の血漿中濃度(2) 食事の影響 健康成人22例においてオキシコドン塩酸塩内用液剤20mgを単回経口投与したときの食事の影響について評価したところ，空腹時に比べ高脂肪食摂取後でCmaxは約80％に低下し，AUCは約1.2倍に増大した2)。（外国人によるデータ）(3) バイオアベイラビリティ オキシコドン塩酸塩の健康成人9例でのバイオアベイラビリティは約60％であった3)。また，癌患者12例でのバイオアベイラビリティは平均87％であった4)。（外国人によるデータ）(4) 男女差 健康成人男女各14例にオキシコドン塩酸塩徐放錠20mgを空腹時単回経口投与したとき，女性では，Cmax並びにAUCが，いずれも男性より約1.4倍高かった5)。（外国人によるデータ）(5) 高齢者 健康高齢者（65～79歳），健康非高齢者（21～45歳）各14例にオキシコドン塩酸塩徐放錠20mgを空腹時単回経口投与したとき，薬物動態に関しては高齢者と非高齢者との間に差は認められなかった5)。（外国人によるデータ）(6) 肝障害者 肝障害者12例にオキシコドン塩酸塩徐放錠20mgを空腹時単回経口投与したとき，AUC並びにCmaxはそれぞれ健康成人の約2倍及び約1.5倍と有意に高く，薬力学的評価項目を増強させる傾向がみられた6)。（外国人によるデータ）(7) 腎障害者 腎障害者12例（クレアチニンクリアランス：60mL/min未満）にオキシコドン塩酸塩徐放錠20mgを空腹時単回経口投与したとき，AUC並びにCmaxはそれぞれ健康成人の約1.6倍及び1.4倍であった。腎障害者の鎮静作用は健康成人に比べて増加傾向を示した7)。（外国人によるデータ）2. 分布 (1) 体組織への移行（参考） ［3H］-オキシコドン塩酸塩水和物をラットに投与したとき，速やかに全身に分布し，ほとんどの組織で投与約1時間後に最高濃度を示し，その後速やかに低下した。作用部位である脳内における消失は，他の組織に比べて緩やかであった。なお，投与72時間後すべての組織において残留することはなかった8)。(2) 母乳中への移行 オキシコドン塩酸塩とアセトアミノフェンの合剤を授乳婦に経口投与したとき，母乳への移行が認められ，そのときの投与0.25～12時間後におけるオキシコドン塩酸塩濃度の乳汁/血漿中濃度の平均比率は3.4であった9)。（外国人によるデータ）3. 代謝 (1) ヒトにおけるオキシコドンの主代謝経路は，N-脱メチル化反応によるノルオキシコドンへの代謝であり，O-脱メチル化反応によるオキシモルフォンへの代謝及びグルクロン酸抱合代謝を受けることが知られている10)。(2) オキシコドンの代謝についてヒト肝ミクロソームを用いて検討した結果，ノルオキシコドンへの代謝についてはCYP3A4が，オキシモルフォンへの代謝についてはCYP2D6が主に関与していることが確認された10)。4. 排泄 健康成人にオキシコドン塩酸塩0.28mg/kgを経口投与したとき，投与後24時間までの尿中に投与量の5.5±2.5％（mean±S.D.）が未変化体として，また，2.3±5.5％がオキシコドンの抱合体として排泄された。また，尿中にはノルオキシコドンとオキシモルフォン抱合体も排泄された3)。（外国人によるデータ）臨床成績承認時における一般臨床試験での中等度から高度の癌疼痛に対する臨床試験成績の概要を以下に示す1)11)。1. 疼痛コントロール達成率 本剤投与による疼痛コントロール達成状況を評価したところ，90％以上の疼痛コントロール達成率が得られた。（表2）2. 疼痛強度評点 本剤投与開始24時間後及び本剤投与終了時の疼痛強度は，本剤投与前に比べて有意に改善していた。なお，疼痛強度の評価は患者自身による4段階評価（評点：0=なし「痛くない」，1=軽度「少し痛い」，2=中等度「痛い」，3=高度「非常に痛い」）で行った。（表3）3. 臨時追加投与時の有効性 オキシコドン塩酸塩徐放錠の定時投与時に発現する突発性疼痛に対して，本剤を臨時追加投与したところ，投与1時間後の疼痛強度（CAT）は本剤投与前に比べて有意に軽減した。また，投与1時間後の鎮痛効果についても有効率a)は80％であった。鎮痛効果の発現b)は投与15分以内から認められ，30分以内に85％の患者において効果が認められた。a)：有効率：患者自身による本剤投与1時間後の鎮痛評価（1：「よく効いた」，2：「効いた」，3：「少し効いた」，4：「効かなかった」）のうち，「よく効いた」，「効いた」の占める割合b)：患者が鎮痛効果があらわれ始めたと感じた時間

  2009.05.13

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• 薬の知識(3)

  (1) 疼痛増強時における処置 本剤貼付中に痛みが増強した場合や疼痛が管理されている患者で突出痛（一時的にあらわれる強い痛み）が発現した場合には、直ちにオピオイド鎮痛剤の追加投与（レスキュー）により鎮痛をはかること。1回の追加投与量として、本剤の切り替え前に使用していたオピオイド鎮痛剤が経口剤又は坐剤の場合は1日投与量の1/6量を目安として投与すること。この場合、速効性のオピオイド鎮痛剤を使用することが望ましい。(2) 増量 鎮痛効果が得られるまで各患者毎に用量調整を行うこと。鎮痛効果が十分得られない場合は、追加投与（レスキュー）されたオピオイド鎮痛剤の1日投与量及び疼痛程度を考慮し、2.1mg（12.5μg/hr）から4.2mg（25μg/hr）への増量の場合を除き、貼付用量の25～50％を目安として貼り替え時に増量する。なお、本剤の1回の貼付用量が50.4mg（300μg/hr）を超える場合は、他のオピオイド鎮痛剤の追加投与又は他の方法を考慮すること。(3) 減量 連用中における急激な減量は、退薬症候があらわれることがあるので行わないこと。副作用等により減量する場合は、十分に観察を行いながら慎重に減量すること。< 投与の中止>(1) 本剤の中止により、退薬症候があらわれることがある。(2) 本剤の投与を中止し他のオピオイド鎮痛剤に変更する場合は、本剤剥離後の血中フェンタニル濃度が50％に減少するのに17時間以上かかることから、他のオピオイド鎮痛剤の投与は低用量から開始し、患者の状態を観察しながら適切な鎮痛効果が得られるまで漸増すること。慎重投与（次の患者には慎重に投与すること）1. 慢性肺疾患等の呼吸機能障害のある患者［呼吸抑制を増強するおそれがある。］2. 喘息患者［気管支収縮を起こすおそれがある。］3. 徐脈性不整脈のある患者［徐脈を助長させるおそれがある。］4. 肝・腎機能障害のある患者［代謝・排泄が遅延し、副作用があらわれやすくなるおそれがある。（「薬物動態」の項参照）］5. 頭蓋内圧の亢進、意識障害・昏睡、脳腫瘍等の脳に器質的障害のある患者［呼吸抑制を起こすおそれがある。］6. 40℃以上の発熱が認められる患者［本剤からのフェンタニル放出量の増加により、薬理作用が増強するおそれがある。］7. 薬物依存の既往歴のある患者［依存性を生じやすい。］8. 高齢者［「高齢者への投与」の項参照］1. 本剤を癌性疼痛以外の管理に使用しないこと。2. 本剤の使用開始にあたっては、主な副作用、具体的な使用方法、使用時の注意点、保管方法等を患者等に対して十分に説明すること。特に呼吸抑制、意識障害等の症状がみられた場合には速やかに主治医に連絡するよう指導すること。3. 重篤な呼吸抑制が認められた場合には、本剤を剥離し、呼吸管理を行う。呼吸抑制に対しては麻薬拮抗剤（ナロキソン、レバロルファン等）が有効であるが、麻薬拮抗剤の作用持続時間は本剤より短いので、観察を十分に行い麻薬拮抗剤の繰り返し投与を考慮すること。4. 他のオピオイド鎮痛剤から本剤に切り替えた場合には、患者によっては、あくび、悪心、嘔吐、下痢、不安、振戦、悪寒等の退薬症候があらわれることがあるので、患者の状態を観察しながら必要に応じ適切な処置を行うこと。5. 本剤を増量する場合には、副作用に十分注意すること。6. 連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、慎重に投与すること。7. 連用中における投与量の急激な減量は、退薬症候があらわれることがあるので行わないこと。8. 重篤な副作用が発現した患者については、本剤剥離後のフェンタニルの血中動態を考慮し、本剤剥離から24時間後まで観察を継続すること。9. 本剤貼付後に発熱した場合、本剤の温度が上昇しフェンタニル吸収量が増加するため、過量投与になるおそれがあるので注意すること。また、本剤貼付後、貼付部位が電気パッド、電気毛布、加温ウォーターベッド、赤外線灯、集中的な日光浴、サウナ、湯たんぽ等の熱源に接しないようにすること。10. 眠気、めまいが起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。本剤は、主として肝代謝酵素CYP3A4で代謝される。併用注意（併用に注意すること） 1. 薬剤名等中枢神経抑制剤（フェノチアジン系薬剤、ベンゾジアゼピン系薬剤、バルビツール酸系薬剤等）、吸入麻酔剤、モノアミン酸化酵素阻害剤、三環系抗うつ剤、骨格筋弛緩剤、鎮静性抗ヒスタミン剤、アルコール、オピオイド系薬剤 臨床症状・措置方法呼吸抑制、低血圧、めまい、口渇及び顕著な鎮静又は昏睡が起こることがあるので、減量するなど慎重に投与すること。機序・危険因子相加的に中枢神経抑制作用が増強する。2. 薬剤名等リトナビル、イトラコナゾール、アミオダロン、クラリスロマイシン、ジルチアゼム、フルボキサミン 臨床症状・措置方法フェンタニルのAUCの増加、血中半減期の延長が認められたとの報告がある。機序・危険因子肝CYP3A4に対する阻害作用により、本剤の代謝が阻害される。副作用等発現状況の概要〈本剤承認時〉癌性疼痛の患者を対象にオピオイド鎮痛剤から本剤2.1mg（12.5μg/hr）に切り替えた臨床試験において、86例中52例（60.5％）に副作用（臨床検査値異常を含む）がみられた。主なものは傾眠（23.3％）、嘔気（19.8％）、便秘（14.0％）、嘔吐（10.5％）等であった。〈デュロテップパッチ承認時〉癌性疼痛の患者を対象にモルヒネ製剤から切り替えた臨床試験では、177例中134例（75.7％）に副作用がみられた。主なものは眠気（59.3％）、便秘（52.5％）、嘔気（41.8％）、嘔吐（27.1％）等であった。また、臨床検査値異常例は169例中17例（10.1％）にみられ、主なものはAl-Pの上昇（4.5％）、ALT（GPT）の上昇（3.7％）、AST（GOT）の上昇（2.5％）等であった。〈デュロテップパッチ第9回安全性定期報告時〉使用成績調査1687例中323例（19.1％）に副作用（臨床検査値異常を含む）がみられた。主なものは傾眠95例（5.6％）、悪心90例（5.3％）、便秘78例（4.6％）等であった。1. 依存性 頻度不明 連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、慎重に投与すること。連用中に投与量の急激な減量ないし中止により退薬症候があらわれることがある。2. 呼吸抑制 頻度不明 呼吸抑制があらわれることがあるので、呼吸困難、呼吸緩慢、不規則な呼吸、呼吸異常等があらわれた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行うこと。なお、本剤による呼吸抑制には、麻薬拮抗剤（ナロキソン、レバロルファン等）が有効である。3. 意識障害 頻度不明 意識レベルの低下、意識消失等の意識障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。4. ショック、アナフィラキシー様症状 頻度不明注） ショック、アナフィラキシー様症状があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。5. 痙攣 頻度不明注） 間代性、大発作型等の痙攣があらわれることがあるので、このような場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。1. 循環器 0.1～5％未満 血圧上昇、頻脈2. 循環器 頻度不明 徐脈、血圧低下3. 精神神経系 5％以上 眠気、傾眠4. 精神神経系 0.1～5％未満 不穏、不眠、健忘、めまい、いらいら感5. 精神神経系 頻度不明 幻覚、多幸症、頭痛、錯乱、せん妄、うつ病、不安、激越、振戦、錯感覚6. 皮膚 5％以上 貼付部位のそう痒感、貼付部位の紅斑、発疹7. 皮膚 0.1～5％未満 そう痒、貼付部位の小水疱8. 皮膚 頻度不明 紅斑9. 消化器 5％以上 便秘、嘔気、嘔吐10. 消化器 0.1～5％未満 下痢、口渇、胃部不快感11. 消化器 頻度不明 消化不良12. 肝臓 0.1～5％未満 肝機能異常13. 泌尿器 頻度不明 尿閉14. 臨床検査 0.1～5％未満 白血球数減少、血小板数減少、ALT（GPT） 増加15. その他 0.1～5％未満 発熱、倦怠感、発汗、しゃっくり16. その他 頻度不明 食欲不振、性機能不全、無力症注）国外で報告されており、国内でも発生が予想される副作用高齢者には副作用の発現に注意し、慎重に投与すること。［高齢者ではフェンタニルのクリアランスが低下し、血中濃度消失半減期の延長がみられ、若年者に比べ感受性が高いことが示唆されている。］1） 妊婦、産婦、授乳婦等への投与1. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。[動物実験（ラット静脈内投与試験）で胎児死亡が報告されている。］2. 授乳中の婦人には、本剤投与中は授乳を避けさせること。［ヒトで母乳中へ移行することが報告されている。］小児等への投与小児等に対する安全性は確立されていない（使用経験がない）。過量投与1. 症状 フェンタニルの過量投与時の症状として、薬理作用の増強により重篤な換気低下を示す。2. 処置 過量投与時には以下の治療を行うことが望ましい。(1) 換気低下が起きたら、直ちに本剤を剥離し、患者をゆり動かしたり、話しかけたりして目をさまさせておく。(2) 麻薬拮抗剤（ナロキソン、レバロルファン等）の投与を行う。患者に退薬症候又は麻薬拮抗剤の副作用が発現しないよう慎重に投与する。なお、麻薬拮抗剤の作用持続時間は本剤の作用時間より短いので、患者のモニタリングを行うか又は患者の反応に応じて、初回投与後は注入速度を調節しながら持続静注する。(3) 臨床的に処置可能な状況であれば、患者の気道を確保し、酸素吸入し、呼吸を補助又は管理する。必要があれば咽頭エアウェイ又は気管内チューブを使用する。これらにより、適切な呼吸管理を行う。(4) 適切な体温の維持と水分摂取を行う。(5) 重度かつ持続的な低血圧が続けば、循環血液量減少の可能性があるため、適切な輸液療法を行う。1. 交付時 (1) オピオイド鎮痛剤が投与されていた患者であることを確認した上で本剤を交付すること。(2) 包装袋を開封せず交付すること。(3) 本剤の使用開始にあたっては、患者等に対して具体的な使用方法、使用時の注意点、保管方法等を患者向けの説明書を用いるなどの方法によって十分に説明すること。(4) 患者等に対して、本剤を指示された目的以外に使用しないよう指導すること。(5) 患者等に対して、本剤を他人へ譲渡しないよう指導すること。2. 貼付部位 (1) 体毛のない部位に貼付することが望ましいが、体毛のある部位に貼付する場合は、創傷しないようにハサミを用いて除毛すること。本剤の吸収に影響を及ぼすため、カミソリや除毛剤等は使用しないこと。(2) 貼付部位の皮膚を拭い、清潔にしてから本剤を貼付すること。清潔にする場合には、本剤の吸収に影響を及ぼすため、石鹸、アルコール、ローション等は使用しないこと。また、貼付部位の水分は十分に取り除くこと。(3) 皮膚刺激を避けるため、毎回貼付部位を変えることが望ましい。(4) 活動性皮膚疾患、創傷面等がみられる部位及び放射線照射部位は避けて貼付すること。3. 貼付時 (1) 本剤を使用するまでは包装袋を開封せず、開封後は速やかに貼付すること。(2) 包装袋は手で破り開封し、本剤を取り出すこと。手で破ることが困難な場合は、ハサミ等で包装袋の端に切り込みを入れ、そこから手で破り本剤を取り出すこと。(3) 本剤をハサミ等で切って使用しないこと。(4) 本剤を使用する際には、ライナーを剥がして使用すること。(5) 貼付後、約30秒間手のひらでしっかり押え、本剤の縁の部分が皮膚面に完全に接着するようにすること。

  2009.05.13

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• 薬の知識(2)

  朝から微熱(37'1)もあり、昨夜22時に貼り薬の量も倍増したためか、いささか「朦朧」／「ぼぉーっ」としている。薬の知識を増やそうと思っているが、まだまだである。「4.オキノーム(飲み薬)麻薬」がん患者の痛み（疼痛）は、1日中継続するa.“持続痛”と、その上に更に痛みが増すb.“突発痛”とに分けられます。これに対応する麻薬は、a.“長時間作用型”とb.“短時間作用型”とがあります。長時間作用型の麻薬を使って持続痛を抑えながら、突発痛が加わった場合に、短時間作用型の麻薬を臨時追加（レスキュー投与）するのです。 仮に突発痛に際し長時間作用型の麻薬を追加してしまうと、半日以上にもわたって血中麻薬濃度が上昇したままの状態となり、副作用の面で大変に危険です。そんなことにならないよう、突発痛に対しては、血中から速く消えて無くなる短時間作用型の麻薬が追加されるのです。私の場合、外科手術退院後は「3.デュロテップMTパッチ(貼り薬)」(長時間作用型)と、「4.オキノーム(飲み薬)」(短時間作用型)を使って来ている。オキノームを飲む間隔が長くなり、デュロテップを貼る量がぼちぼち減るのかなと思っていた矢先(連休明け)に体調が大きく変化してしまった。そのため、処方されている薬に、順応できず、苦しい状態である。まさに、新たな「痛み」との「闘い」である。悲しいかな、「体を入れ替えてくれっっ!!」と叫びたい。対策するため、薬の知識を増やし、適切に順応したいと思う。投与量が倍増したので、これまで血中濃度まで知らずに来たが、調べるつもりでいる。[超ーーーー苦しいぃぃぃっ]。吐き気、皮膚の痒みなど。(頻度はモルヒネよりも若干少ない)幻覚。(欧米の臨床試験ではモルヒネよりも若干少ない)眠気を生じる場合(防止する目覚まし薬があり。気になれば医師にご相談)程度の差こそあれ便秘ぎみになる(便を柔らかくする薬が同時に処方)モルヒネと同様に“呼吸抑制”。(服用中の患者が不自然に眠ってばかりいるときは、呼吸回数をご家族が数えて、通常よりも減っているなら迷わず医師に連絡)モルヒネと同等。モルヒネのような個体差（患者さんによって効く・効かないの差）は少ない。服用から鎮痛効果が得られるまでの時間は、大半の患者さんで1時間程度と速やかです。体内に蓄積するといった心配などは無用で、薬物依存性もありません。精神不安を紛らわせる目的で必要以上の服用を続ける患者が稀におられ注意は必要。また、5ミリグラムという非常に少ない含量から用意されているので、初めての患者（おそらくは少量でも効果あり）には、便利です。がんの進行に伴って痛みが増す場合も、細かく用量を増やせるので、5ミリグラム錠は大いに役立つ。ちなみに量を増やせば増やすほど効き目が強くなり、副作用が問題とならない限り、どこまで増やしても良い（ただし、あまりにも量が増えたらモルヒネ注射などに変更する）。

  2009.05.13

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• 薬の知識(1)

  薬ぎらいである。原因は分からないが、薬ではなく、食べ物・生活の常用のなかで治したいと考えるからだと思う。そのため、薬の知識が無い／足りないことに気がついた。「痛み止め」を飲んでいる。今までは、体が「痛い」という信号を出しているのだから、それを「止め」てはいけない。生活改善のなかで「我慢する／耐える」べきと考えてきた。ところが、この手術／病気では「耐えられない」ことを思い知らされた。痛くて、また、痛さにより、激しく冷汗が出る・頭痛がする・思考力が無くなる・幻想が出る等々があり、生きれない。そこで薬に頼ると軽減される。軽減の度合い(我慢できる～無痛)が使用量で調整できるようである。薬の効き方は痛みの種類による。副作用は薬による。薬によって注意事項がある。[必ずしも、医師の説明が十分であるとは限らない。また、コミュニケーションであるから、医師と患者の間で十分に伝わっているとは限らない。]そんなことから、「痛み止め」の情報をネットから集めて、整理しておこうと思う。3,4は麻薬らしく、入院中は医師の指示のもとに看護師管理で適用され、都度課題あり(痛みの程度を毎回説明する苦痛／我慢しながら要求しているのに、看護師不足、医師との確認等で適用が遅れ我慢の限界を超える／見込で要求したら、早く配布されたので、後で飲もうと思ったら、管理対象だから直ぐに飲まないと困るらしい等々)１．ロキソニン[飲み薬]...........頭痛２．ロキソニンパップ[貼り薬].....筋肉痛、手術患部近傍の鎮痛３．デュロテップパッチ[貼り薬]...鎮痛４．オキノーム[飲み薬]...........鎮痛3,4ともにがんの緩和ケアに使われ、モルヒネの代替となってきたためか、換算率があるようである。退院すると3,4の薬も次回の外来迄の使用分は患者管理として渡される。薬を我慢するか、予防的に使うかで使用量に差が出る。[フェンタニルを有効成分とするパッチ薬]Ａ. デュロテップ開始条件はa.オピオイドに反応する痛み、b.痛みの程度が中程度以上、c.痛みが安定していること。Ｂ．デュロテップへの切り替えは、モルヒネ投与量が少ないうちに切り替える。Ｃ．デュロテップパッチ使用にあたっては、モルヒネと同様、非ステロイド系消炎鎮痛剤（ボルタレン坐薬、ロキソニン等）の併用を考慮することが望ましい。Ｄ．デュロテップパッチへ切り替え直後は、痛みが出現する可能性がある（初回貼付後、血中濃度が定常状態に達するまで約24時間かかる）。十分な鎮痛が得られるまでデュロテップパッチの増量を繰り返す必要がある。患者が楽になったと感じられるまで適切にデュロテップパッチの貼付量を増量させることが必要である。Ａ．デュロテップパッチ貼付時の突出痛発現のレスキューは原則として塩酸モルヒネ散を用いる。モルヒネ量の計算方法は、〔デュロテップの量（mg数）×4〕mg/回。ただし、高齢者や腎機能低下など患者では半量投与とし、鎮痛の状況をみて増量。Ｂ．デュロテップパッチの選び方として、・疼痛管理良好の場合は、経口モルヒネ1日量/30に近い値のパッチサイズを選ぶ。（モルヒネ120mg÷30＝4→5mg）・疼痛管理不良の場合は、経口モルヒネ1日量/20に近い値のパッチサイズを選ぶ。（モルヒネ120mg÷20＝6→7.5mg）※ わが国で認められているデュロテップパッチの初回貼付用量は、7.5mg/回 。Ｃ．モルヒネ皮下注・静注からの換算は(経口モルヒネ：モルヒネ注＝1：2～3)、モルヒネ１日注射量/10に近い値のパッチサイズを選ぶ。（モルヒネ24mg/日→2.5mg　モルヒネ48mg/日→5mg）Ｄ．増量の目安・レスキューモルヒネ量が45mg/日を超える場合に、３日毎に2.5mgずつパッチサイズを増量。・１日3回以上のレスキューを必要とする場合25～50％増を目安にパッチサイズを増量。（パッチ10mg→12.5mg→15mg→20mg）Ｅ．デュロテップMTパッチ8.4mg 50μg/hr x ２枚 =100μg/hrＡ．他のオピオイド鎮痛薬に変更する場合は、投与は低用量から開始し、患者の状態を観察しながら適切な鎮痛効果が得られるまで漸増すること。（経口モルヒネとの換算比150：1でモルヒネ製剤に切り替えた場合は、モルヒネ過量投与となる可能性が高いため）Ｂ．動作により皮膚が伸縮する部位への貼付は、剥がれやすいので避ける。Ｃ．複数枚貼付する場合は、パッチの間隔を開けて貼付する。隙間なく貼付した場合、パッチの縁が固いため皮下出血を起こす場合がある。また、薬物貯留層に含まれるアルコール成分による皮膚の発赤や痒みがみられる場合がある。Ｄ．デュロテップパッチは、主として肝代謝酵素CYP3A4で代謝されるため、薬物間相互作用に注意が必要である。・呼吸抑制、低血圧、めまい、口渇及び著明な鎮静又は昏睡が起こることがあるので、本剤又は次の薬剤の減量が必要。（相加的に中枢神経抑制作用が増強するため）フェノチアジン系薬剤（セレネース、コントミン、ノバミン等）、ベンゾジアゼピン系薬剤（ハルシオン、エバミール、ネルボン、ホリゾン、デパス等）、バルビツール酸系薬剤（フェノバール等）、吸入麻酔剤、モノアミン酸化酵素阻害剤（エフピー）、三環系坑うつ剤（トリプタノール、トフラニール等）、骨格筋弛緩剤（ミオナール、テルネリン、ムスカルム等）、鎮静坑ヒスタミン剤（アタラックスP等）、アルコール、オピオイド薬・記載はないが、グレープフルーツジュース、アゾール系抗真菌剤（ジフルカン、イトリゾール等）、マクロライド系抗生剤（エリスロマイシン、クラリスロマイシン）、シメチジン（タガメット）などは、CYP3Aによる代謝を阻害するため、デュロテップの作用増強の可能性があり注意が必要である。Ｅ．皮膚温38℃においてフェンタニルの血中濃度に有意な上昇がみられたとの報告があるので、40℃以上の長時間（30分以上）の入浴はなるべく避けたほうがよいと思われる。普段のシャワー浴や短時間の入浴であれば問題ない。Ｆ．デュロテップパッチのTmaxは42時間、半減期は34.6時間である。また、本剤剥離後の血中フェンタニル濃度が50％減少するには、17時間以上かかるとの報告がある。

  2009.05.12

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• 新たな「痛み」

  病状が変化しており、快方に向かっているものと思っています。[思いたい]夜、前より、良く眠れるようになりました。昼間、新たな、「痛み」と折り合いがついていません。苦しいですが、「焦らず 休まず」と念仏のようです。１．昨日、ゴールデンウィークに見舞いに来てくれることになっていた中高の友が、仕事(出張)帰りにわざわざ、家に来てくれた。丁度、もっと回復しているつもりでいた時期であったので、元気な「オレ」を見せられると思っていたのに、前と同じように苦しんでいる。ちょっと「うけ」たかったが、残念である。[こんな風に、状況が逆行した時は、心理的な(メンタルに)面で、一層落ち込む。][0.「豚インフルエンザ」。「中皮腫」だが「手術後の回復」に努めている。他の病気で悪化することは絶対にしたくない。万全を期したい。「せき」や「くしゃみ」をぶちまける人に過敏になる。1.忌野清志郎が亡くなった。関係なくても仲間意識がある。頑張れなくなる日が来るとは分かっていても、暗くなってしまう。2.使っている「痛み止」はがん患者が使うもので、末期患者の緩和ケアにも使う。どんどん使えと医者や回わりの皆が言う。「オレ」だけが、治そうと騙されて頑張っているだけで、本当は皆だれも、治るなんて思っていないのじゃないか?なんて、思ってしまう。3.映画「余命1ヶ月の花嫁]なんてのが代表的なことだが、全てが辛い...。]これまでは、逆の立場で居た。他人が痛がっているのを代わってやれないことを何度も経験し、自分の子供や妻、母が痛がっている時も「代わって」やれないのを経験している。そんな時、「オレ」は凄く「冷たい」ようだ。「貴方のその痛み」は「オレには分からない」(できるものなら、痛みを伝える道具を発明し、せめて感じるか、その痛みを健康なこちらに移してあげたいが...)残念ながら、分からない。貴方が言うことがすべてだし、それに沿ってできる限りのことをしてあげる。そう言いたいのだが「貴方の痛みは「オレ」には分からない」と言ってしまう。言い方を工夫しないといけないなと思いながら、逆の立場になっている。[言い方を提案できるよう、考えてみるが...。]勿論、自分の思うように、好きなようにすれば良い。是非、病院に行きましょう。分かる範囲で、私ができる限りの力で公開されている医者の情報を見つけてあげると...*同じ中高の友も合わせて見舞いに来てくれた。こんな風に、メンタルに弱っている時に「何故か」友が救ってくれる。[同じ時を共有した友が、アドバイスをしてくれ、背中を押してくれる。]二人の友から、「このタイミングで医者に行く/行かない」と言うことに関して、ひとりは「(自分のことを一番最後に回す貴方だから)まず、貴方がしたいように我儘にしたいようにしてください」、ひとりは「(自分もがんの患者の世話をしてきて、患者にはベストな状況にしてあげたいと思う。)貴方だけでなく、家族も安心するよう医者に行け」と。お陰で迷うことなく、また救急で「医者」に行った。手術の傷跡、心拍数、酸素目安と病状の問診から、体重減(筋肉、脂肪等の減少)による患部の「痛み」度合の変化によるものと診察された。「痛み止」の飲み薬の増量により対応可能(既に渡されている薬の量の範囲)と判断。次回の外来(予定日5/12)に血液・レントゲン診察をするというので良いと判断された。その後、友から、「夜明け前が一番暗いという諺」、「家内への追伸として、病人が食欲がないのは当たり前だが、好きなものを蹴っ飛ばしてでも食べさせて、体重を増やしてやって下さい。治すのにエネルギーを使うので、食べればより早く良くなるでしょう。たくさん食べて、散歩して、寝て、半月経ったら格段に良くなると思う。頑張ってね。」2.家族が家庭内の他の問題をとりあえず、私抜きで解決してくれている。　３時まで家族会議をしていたようである。　私には、「要らんことをするな!!」程度の言葉しかないが...3.家内が日曜日のブランチを食べながら、「貼り薬」を背中に貼ってくれながら...　新たな私の状況に対して、私が耐えれない(彼女は慣れないと表現)部分への対処方法を探していると説明すると、5/12の外来時に、主治医に、ペインクリニック科[痛みブロック治療？]の先生を紹介してもらおうと提案してくれた。新たな「痛みとの闘い」が始まっている...

  2009.05.10

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