PT・OT会議室

ケースレポートの書き方

症例報告レポートの書き方

Ⅰ.表紙
提出日、提出先(実習施設名)、題目、実習期間、実習指導者、学校名、学科名、学籍番号、学年、氏名
Ⅱ.はじめに
   報告の目的、症例選択理由
Ⅲ.症例紹介
① 一般的情報
患者氏名(イニシャル)
性別
年齢(生年月日)
② 医学的情報
診断名               脳梗塞
障害名               右片麻痺
合併症               高血圧
主訴                自宅復帰
現病歴               10月3日Onset 10月4日手術など
障害歴               平成13年に対麻痺など
合併症とその治療過程        平成12年から食事療法によって、、、
既往歴とその治療過程        対麻痺は装具を使って、、、
家族歴(図を用いて)        ♂ ♀記号
他の医学的情報
③ 社会的情報
家族構成              妻との二人暮し
主たる介護者            key person
経済状況              年収300万
職業歴               発症前の職業
居住環境、屋外環境         木造一軒家
その他
Ⅲ.理学療法における検査・測定
① 全体像
疾患の現状、精神コミュニケーション状態、全身状態、障害の全体像、粗大移動能力、印象
② 検査・測定
機能障害
能力障害
社会的不利
Ⅳ.統合と解釈
① 障害の予後         文献や報告による一般的予後
② 障害の把握
③ ニーズの把握        NeedsとDemands
④ 問題点の抽出        impairment、disabirity、handicapにわけて箇条書
Ⅴ.目標の設定
① LTG
② STG
Ⅵ.治療計画
① 治療種目         ①②と記載、
治療種目、部位、量、実施順、移動があれば場所も記載、問題点との関連(#1に対応などと記載)
Ⅵ.経過の要約
 どの治療をどの時期に行って現在はこんな状況など、図などを用いて
Ⅶ.最終評価
 前回との比較
Ⅷ.考察
 ①検証   こうこうこー思って治療したらどうだった。反省、良かった点など。
②申し送り 次の担当PTにこの先はこうして下さいとか、引渡しの際の一言
Ⅸ.まとめ、反省、感想
 考察でまとめたところをさらに簡潔に。
Ⅹ.謝辞
 家族、先生、病院施設、CASEへの感謝の言葉

参考・引用文献
書ききれなかった資料や写真等


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