じゅびあの徒然日記

精神保健指定医は、「入院治療が必要だけれどその判断がつかず自分では同意できない患者さん」を強制的に入院させたり、暴れちゃう入院患者さんを鍵のかかる個室に閉じ込めたり、閉じ込めてもなお自分を傷つけてしまう患者さんを縛ったりすることができる。

医師歴常勤で5年以上、精神科医師歴常勤で3年以上、指定された研修会(3日間缶詰)に出席後1年以内に定められた条件のケースレポート(合計8例)を提出すれば取れる資格。
あとは定期的(5年に1度)に講習会に出て、更新するだけ。
ホームページを見ると、各病院や医院のホームページに「資格:精神保健指定医」と書いてある先生が多いけれど、所詮それだけの資格といえば、それだけ。
結構誰でも持っているし、これを持っている医師が、特別経験豊富とか、治療や処方がうまいとか、ということでは残念ながらない。

実務上、入院施設を持つ精神科医療機関としてはやはり誰も指定医を持っていないのでは困るが、入院施設を持たないクリニックでは関係ない。
だが、収益上、精神保健指定医の診察は非指定医の診察より高い診療報酬が取れるので、指定医資格だけ入院施設のある精神科病院でぱっと取っておいて開業したり、老人病院に移ったりしてしまう医師も多い。
指定医のケースだけ集めたら、あとは用がない、ということだ。
自分の出身大学の先生たちには、こういう人はほとんどいなかった。
ケースを集めさせてもらった病院で一度も指定医業務を行うことなく平気でずらかるっていう感覚は私には理解できない。
しかも、指定医取得のための出張費用や研修会費(上京するのであれば大体10万円くらいは必要)を病院に負担させておいて、なのだから。

私は経験年数は十分満たしているのに、いまだに指定医を持っていない。
指定医のケースレポートは常勤で勤務していた病院で、過去6年を超えないケースでなければならないため、一時期結婚、出産、育児で勤務を離れると昔のケースは使えなくなってしまう。
非常勤勤務の期間も長かったため、その間診療していたケースは無かったと同じ。
離婚後の整理がついて常勤勤務を再開したところから、すべてのケースを集め直しになった。
ケースは7例集めた。レポートも作成済み。
あと1例だけ、どうしても条件を満たす患者さんが来てくれないのだが、こればかりは運を天に任せて待つしかない。
...結構最初に取り損ねてしまうと、取りにくくなってしまうのだ。

今まで、指定医を持っていなくて不便だとか、悔しいとか思ったことはなかった。
子どもの迎えを考えると、夕方突然措置鑑定(これは指定医の義務であるから、拒否できない)で遠くの病院や警察へ行かされたりするのも困る。
指定医を持っていると書類仕事も増える。
前の病院でも、協力的にやっていた先生たちの持っている「指定医証」を実質自分が持っているのと同じように使うことができた(もちろん、きちんと指定医診察を行うのだが、何人かの先生が、私が指定医診察を依頼すると必ずすぐに飛んできてくれたのだ)。
今の病院でもその点では困っていない。
安い単価でいい診療をやってれば、患者さんにはお得なんだよな、くらいに思っていた(病院は儲からない)。

今年最後の指定医ケースレポート提出期間が始まった。

子どもの病院や老人施設で「精神科」をやってきて、直球勝負の精神科を1年もやっていないあるドクターが、指定医申請をする。
治療後の結果がどうなろうと知らん、という感じでとにかく入院から退院まで持ち込み、半年でケースを集め、すぐに退職、今はまた他の施設で外来だけやっている。
治療不十分で退院させたり、任意入院に切り替えて置き去りにしたりした患者さんをすべて他の先生に押しつけて、である。

また後継のために他科から転科して精神科になり、親のクリニックを2年手伝って移ってきたあるドクターも、今回申請。
半年でケースを集めてしまったので、たった1年で退職、親の後を継ぐようだ。

初めて、自分が指定医を持っていないことを、悔しいと思った。
指定医の有無は法律的なことを理解しているかいないかだけの差だと思っていた。
私もこの業界は長いので、それほど法律的な要件を理解していないわけではない(と思う)。

でも、今回申請する医師たちを見ていると、到底法律的な理解があるとは思えないのだ。
「罰のため保護室へ入れる」と平気でカルテに記載していたり、新患を受けるのに保護者が必ず一緒に来るよう指示していなかったり、本人の同意による任意入院のままで平気で隔離し入院形態の変更を行う様子がなかったり、看護からの電話だけで隔離指示して何時間も経ってから診察していたり。

私は「暴れています」という連絡を受けたら電話で隔離などさせない。
診に行くまではとにかくマンパワーで押さえていてもらい、病棟へ走る。
隔離だけなら非指定医でも12時間までできるので、隔離してからすぐ指定医に診察を依頼、12時間以内に指定医により改めて隔離という手続きを都度確実に行なって、カルテにもその旨を明記してきた。
指定医診察を依頼できない当直帯なら、1度12時間以内に隔離解除して観察させ、何か起きかけたらすぐに再隔離して平常日勤帯まで繋ぐということを厳密にやってきた

私は任意入院の患者さんに隔離拘束を行うときは必ず退院制限、そして保護者の同意による医療保護入院に切り替える(正確には、他の指定医の先生にすぐしてもらう)。
任意入院の患者さんが保護室で「出せよ～」って扉を蹴っているのって、ありえない。
治療に協力できず暴れるから縛られたって患者さんが、自分の意思で入院しているって、ないよ。
休日夜間に急遽対応を迫られた場合はいいけれど、平常診療時間帯に入ったら、即手続き、というのを、何年も守ってきた。
そういう話をすると「えー、そうなんですか?そうしなきゃいけないんですかねえ。」っておっしゃる先生たちが、私より先に指定医を取得していく。
指定医って、こんな人たちでももらえるのか。
こんな人たちのケースで、治療内容で、認められるのか。

それなのにこれから、私が医療保護入院や、行動制限が必要だな、と思う患者さんに対応する時、これらの先生たちの「OK」がないとさせられないのか。
...これってどう考えてもおかしいぞ。納得いかないぞ。

あと1例、何度かチャンスはあったのに、土壇場でことごとく横取りされたり、フラレたりしてきた。
来年こそは、来てくれないと困る...指定医がないことで今の病院は年収100万違う。
生活かかってます。