ｈａｎａ－ｓａｉｔａ デンタルケア図鑑

診療の申込み

　　　　　　　　　　　　診療の申込み

受診者名　氏名（フリガナ）　　　　　　　　　　性別　男・女

生年月日M・T・S・H　　　　年　　月　　日

住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯番号　　　　（　　　　）
職業　　　　　　　　　　　　　　　紹介者氏名
または学校名

　　　　　　　　診療に必要ですので○印をつけてお答えください。

★今日はどうされましたか？
１． 歯が痛い。　２．歯がしみる。　３．痛くないが虫歯がある。　４．詰め物がとれた。
５．歯茎が痛い。　６．歯が動く。　７．歯茎から血が出る。　８．はれてる。
９．悪いところがないか見てほしい。　１０．歯石を取って欲しい。　
１１．歯並びが悪い。　１２．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

★いつ頃からですか？
１．今日から　２．　　日前から　３．ずっと前から　４．ときどき

★痛みは？
１．ズキズキ痛い。　２．痛んだり止んだり。　３．かむと痛い。　４．痛みはない。

★今までにかかった病気はありますか？
１． 心臓病　２．腎臓病　３．肝臓病　４．胃腸の病気　５・糖尿病　６．アレルギー
７．貧血症　８．血管の病気（高血圧・低血圧・動脈硬化その他）　９．その他

★現在通院中の病気はありますか？
１．はい。　　２．いいえ。

★現在の症状は？
１． 心臓病　２．腎臓病　３．肝臓病　４．胃腸の病気　５．糖尿病　６．アレルギー
７．貧血症　８．血管の病気（高血圧・低血圧・動脈硬化その他）　９．その他
９．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

★血圧はいつもどのくらいですか？　　　　　　　　　　/ mmHg

★アレルギー体質や特異体質がありますか？
１． 薬を飲んで異常あり。　２．注射をして異常あり。　３．食べ物で異常あり。
４． じんましん・ぜんそく　５．脳貧血　６．その他　　７．なし

★今まで歯の治療で具合が悪くなったことがありますか？
１． 麻酔が効かなかった。　２．痛みがなかなか治まらなかった。
２． 血が止まらなかった。　４．気分が悪くなった。

★女性の方に　　　　　現在妊娠中　　　か月　・　妊娠の疑いがある。

★診療についてのご希望
１． 悪いところは全部治したい。　２．苦痛のあるところのみ治したい。３．その他