民間の医療保険や損害保険では、依然として保険金の未払いが問題になっています。医療保険はかつて外資系保険会社のみ販売できましたが、2001年に国内大手生損保に参入が解禁されました。そのため販売競争は激化しています。また、高齢社会を反映して病気リスクに備えるために、保険契約の傾向も死亡保障から医療保障へと移りつつあります。

　医療保険・損害保険ともに商品開発が進むにつれ、特約の数が増し、商品が多様化・複雑化しているのが現状です。

　保険金の不払いが起こる理由としては、以下のような問題点が挙げられます。
・販売者側の姿勢
・契約者側の姿勢
・業界の契約者軽視の体質

　一番の問題は営業職員や代理店が契約者に保障内容を十分説明していない、また彼ら自身が保障について理解が不十分であること。販売側の知識不足の場合は言語道断ですが、契約獲得のためにわざと説明しない悪質なケースもあるようです。

　また、契約者側では告知をきちんとしなかった故にトラブルになる事例が多くみられます。例えば、契約の際に病歴や通院歴を営業職員に口頭で告げただけでは、保険会社に正式に告知したことにはなりません。こういった基本的な知識を契約者自身が知っておくことも大切です。

　業界の問題としては、テレビやパンフレットで商品の心地よい特性をうたい、保障内容に誤解を与えかねない点。例えば「だれでも加入できる保険」は「だれでも加入できて、どんなときにでも保険金は支払われる」というイメージが先行しがちです。（ですが当然、支払い日数や対象となる手術などは細かく定められています。）

　また、商品の詳細を説明した「約款」の分かりづらさも問題です。大変細かい字（虫眼鏡が必要なくらい）で、専門用語が並べられた約款をすべて理解することは一般人には不可能でしょう。その上、保険会社には独自の「社内規定」が存在します。消費者に知らされていないところで、保険金支払いの可否が判断されることには納得がいきません。

　消費者が契約や支払いに疑問を持った場合はどう対応すればよいのでしょうか。担当営業職員や支店サイドには聞きづらいという声もあります。それなら、保険会社が設けているカスタマー（お客様サービス）センターに問い合わせてみてください。電話でも気軽に相談することができます。（この場合、保険証券番号や本人確認が必要となることがあります。）

　それでもまだ満足な回答が得られないなら、消費生活センターや生命保険協会保険相談所、損害保険協会保険相談室でも相談を受け付けています。いざというときの相談窓口を覚えておきましょう。

消費者の保険金トラブル対応策としては、まずは「シンプル」な保障にすることが鉄則。よく分からない特約や不必要な保障がないか一度点検してみてください。分からない場合は、しっかりと担当者や保険会社に説明を求めましょう。「どのようなときに保険金が受け取れるのか？」「どのようなときに受け取れないのか？」をまずは明確にしてください。最近では複雑化した商品から一転、保障内容をシンプルにする保険会社も出てきました。

　加入時に保障内容を正しく理解しておくことが、後々のトラブルを防ぎます。保険証券やパンフレット・約款等の資料はきちんと保管しておきましょう。同じ商品でも販売された時期により約款は異なります。

　今後は消費者が適切な情報提供を受けて契約できるよう、トラブルにおいて一方的な不利益を被ることがないように「契約者を保護する仕組み」がさらに整備されることを期待します。

（エフピー・パートナーズ／ライフプラン・コーディネーター　　竹腰朋子）