健康コラム

　このコラムでよく似た名前の薬剤が多数存在し、間違えると非常に危険という話題を取り上げようと思っていたのですが、その矢先、薬剤名の間違いによる誤投与に起因した事故が起こってしまっていました。

　事故は肝硬変で入院した７０代の女性患者に対し、腹部に溜まった水を排出するために利尿作用のある治療薬「アルマトール」を投与すべきところを、誤って血糖値を下げる糖尿病の治療薬「アマリール」が投与され、４回の服用によって意識不明となり、意識が戻らないまま半月後に死亡したというものでした。

　誤投与と死亡との因果関係は特定できないとされていますが、薬剤の名称が似ている事による危険性を語る上では象徴的な事故と言えるのかもしれません。

　薬剤の名称が似ている事による危険性は言語学の観点からも指摘されていました。言語学上、名称の２文字目と３文字目は転倒が起きやすく、その次に３文字目と４文字目の転倒が置きやすいとされます。

　また１文字目と２文字目が同じであったり、末尾が同じである事や文字数が同じである事も誤用が起きやすく、「ン」「ソ」「シ」が同じ位置にある事も間違いの起こりやすさを助長するとされています。

　典型的例としては、「イブプロフェン」と「インプロフェン」、「バソトミン」と「バントシン」などが上げられますが、実際言われてみると確かに間違いやすさが納得できます。

　誤用に繋がりかねない事から名称を変更された薬剤も多数存在しますが、危険性や影響の大きさを考えると一定のガイドラインを設けて明確な違いを設定しなければならない段階にまできていると思えてしまいます。