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急性期リハビリ

2016年07月02日
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カテゴリ:急性期リハビリ

日本離床研究会の講座「モニター・機器が少ない状況下におけるフィジカルアセスメントと早期離床」に参加してきました。
キーワードなど、個人的なメモです。


<苦しい>
◆離床時の「苦しい」はまず、呼吸、循環を疑う。
◆キャピラリーリフィリングタイム(末梢血管再充填時間) 
爪床部を押して、爪の色が元に戻るまでの時間。3秒以上かかる場合は、末梢循環不全、ショックの兆候。
◆循環障害で、体重増加が1日2kg(経験的には1~2kg/日)の増加は心不全を疑う。
 慢性心不全治療ガイドラインより

<意識レベル>
◆意識とは自己及び外界を認識している状態。要素は「覚醒」と「認知」。
◆意識のメカニズム
上行網様体賦活系(覚醒)→視床下部賦活系(中継点)→大脳皮質または皮質下(認識・認知)
◆鎖骨を叩くと骨刺激が脳に届きやすい。

<痛み>
◆高齢者・糖尿病・ステロイド投薬では、痛みに対して鈍感になっている場合がある。
◆転倒にて骨折した場合、転倒した原因も調べる。
◆痛みと原因
場所) 限定的→骨関節系、このあたり→内臓系
時) 運動時→骨関節系、安静時→内臓系
◆脈拍が収縮期血圧より高値の場合は、プレ・ショックの兆候。

<けいれん>
◆けいれんは、止めようとして押さえないこと。けいれん時に刺激を与えないこと。
(けいれんが誘発されるため)

<疲れ>
◆感染症による疲れの離床目安
体温が38度以上、または、ベースより1.5度以上上昇では控える。
デルタ心拍数20のルール→熱が1度上がった時、脈が20以上上がると感染症の疑い。

<めまい・失神>
◆長期臥床では軽い脱水の可能性が高い
体液の上方シフト→圧受容器を刺激→体液を過剰と判断→交感神経抑制・利尿ホルモン分泌→利尿促進
◆失神の発症
脳の血流が瞬間的に遮断されて起こる。

<むくみ>
◆心原性の浮腫は下肢に出現しやすい。
◆両下肢の浮腫は心原性、片側の浮腫は静脈病変を疑う。
◆肝臓由来の浮腫は全身性、腎臓由来のものは眼瞼・顔にでやすい。






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最終更新日  2016年07月02日 14時32分04秒
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2016年06月18日
カテゴリ:急性期リハビリ

日本離床研究会 第6回全国研修会・学術大会に参加してきました。
キーワードなど、個人的なメモです。


<人工呼吸器関連>
◆無気肺(アプニア)では、PEEPを上げる。

◆PEEPの目安
 気管切開 3~5cmH2O
 経口挿管 5~8cmH2O
 肺水腫・肺胞出血 10cmH2O
 15cmH2O以上なら、モードの変更が必要。

◆PEEPを上げると、胸腔内圧が上昇し、血圧が低下する。

◆FiO2は、0.6以下なら安全という報告あり。
 値が上がるほど、肺胞が破壊される。
 値が上がると、吸収性無気肺を生じる。

◆出納バランスで、+バランスだと、肺に水が溜まる恐れがある。

◆利尿剤(ラシックス)
 作用:利尿、うっ血による息切れ防止、浮腫の軽減
 副作用:低カリウム血症

◆呼吸パターン
 吸気しにくい時は、胸鎖乳突筋が浮き出ることがある。
 気道狭窄により、呼気しにくい時は、腹筋収縮を認め、呼気が延長することがある。

◆ICU-AW(ICU関連筋力低下)では、横隔膜も薄くなっていることが考えられる。

◆通常は、座位であれば、横隔膜が下がり、一回換気量が増加する。

◆人工呼吸器の波形
 異常波形(痰貯留、結露) プレッシャー波形やフロー波形で評価する。
  波形がギザギザになる。
 異常波形(リーク) ボリューム波形にて評価する。
  呼気波形が基線に戻らない。

◆RASS 沈静スケール(+4~-5)

◆例えば、RASSが0か-1で、換気量低下、呼吸数上昇なら、病状が悪く、疲弊要素があることが考えられる。
 ⇒リハでは、負荷量を吟味、サポート的な介入が必要。

◆例えば、換気量多く、呼吸数上昇なら、興奮やストレス、痛みなど考えられる。


<早期離床>
◆ICU-AWの患者の8割に横隔膜の機能不全が起こっていた。

◆DVTのガイドライン(米)が出来ている。
 Dダイマーが下がるまで安静は×
 下腿静脈フィルターがあれば離床し、
 なければ、抗凝固法の種類によって判断する。

◆離床チームの対象患者の選定に、B項目を利用することもある。

◆Bakhruによると、以下の項目が早期離床と関連している。
「早期離床のプロトコルがあること」、「リハビリスタッフの介入があること」、「鎮静プロトコルがあること」、「多職種による毎日のラウンドがあること」、「患者のゴールが書かれていること」など。
 ⇒ラウンドでは、患者のゴールを多職種間で共有する機会となる。 


<褥瘡、栄養>
◆低栄養は在宅における「全褥瘡」、「重症褥瘡」に最も強く関連する因子。

◆血液検査の値のひとつの目安(下記の値より低いと褥瘡が重度)
 アルブミン 3.0
 ヘモグロビン 10
 総リンパ数 1500

◆栄養介入した群では、褥瘡の創サイズの改善効果あり(特に巨大褥瘡)






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最終更新日  2016年06月18日 18時12分47秒
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2014年08月31日
カテゴリ:急性期リハビリ

4年前と3年前と2年前と1年前に、急性期のSTとして、病態や治療の勉強項目をあげ、進捗を確認しています。

現状です。


◆カルテ用語の理解 (進捗 : まずまず)
カルテを読んでいても、内容自体がわからないことは少なくなりました。でも、まだ、週にいくつかは出てくるので、そのたびに調べています。

◆脳画像 (進捗 : 進まず)
1年前と比べて大きな進展はありません。
自分で一般的な「損傷部位と症状の表」を作ろうかと考えましたが、全く進んでいません。
1年前と同様に、新患の担当となったときに、画像よりも、先に医師の画像所見を見てしまうことが多く、その先入観で画像を見てしまっています。

◆点滴・薬 (進捗 : まずまず)
知らない薬は、出てくる毎に調べています。
例えば、抗精神病薬の副作用で傾眠傾向となっている場合は、「投与量が制限一杯なのか?」など、投与量についても時折調べることがあります。

◆検査値 (進捗 : まずまず)
血液検査の7~8割の項目は理解・記憶しているつもりです。
また、半分程度はおおよその上下限値も記憶しています。
病態と検査値と薬を関連させながら、確認しています。

◆ウォーターバランス (進捗 : 変わりなし)
急性期では医師や看護師が計算している状況を確認する程度です。

◆栄養 (進捗 : 進んでいる)
「リハビリテーション栄養」に取り組み、2年半が経過しました。現在は、中心的な担当者のうちに入っています。回復期の患者の体重管理と栄養管理を行っています。

◆血圧・脈 (進捗 : 進まず)
不整脈について、離床判断が曖昧になっているため、復習が必要。

◆肺レントゲン (進捗 : 進まず)
誤嚥性肺炎の時に、少し確認する程度となっています。医師の所見に頼ってしまっています。講習会の復習が必要。

◆心電図 (進捗 : 進まず)
一旦、基本的な机上の知識は得ましたが、忘れていることが多いです。
復習と、この波形ならどういうリスクがあるかを勉強していきます。

◆ドレーン管理 (進捗 : 進んでいる)
脳槽ドレーンについて、再度復習しました。担当患者として持つこともあり、原理やリスクなどもおおよそ理解できてきています。



いろんな知識と、「離床」を関係付けて学習していきたいと思っています。さまざまな情報がありますが、結局それは、「離床を進めていも良い」のか、「離床は控えるべき」なのかという判断も必要になってきます。


後輩に指導する場合でも、より確実な知識が必要となります。


当面の目標として、とりあえず、脳画像をなんとかしたいです。


これからも、急性期の勉強を続けていきます。






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最終更新日  2014年08月31日 18時45分26秒
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2014年04月18日
カテゴリ:急性期リハビリ

BRAIN NURSING ブレインナーシングの特集「下げる・上げるの根拠がまるわかり! 血圧管理のすべて」を読みました。

脳梗塞では高めで調整、脳出血では低く調整、くも膜下出血の脳血管攣縮期では高め調整など、基本的なことは理解していましたが、わかりやすく、ある程度の数値とともにまとめられおり、理解しやすかったです。


気になったことや勉強になったことは、
(表現は一部異なります)

◆脳血管攣縮について
・・・「遅発性脳血管攣縮とは、くも膜下出血後第4~14病日に発生する脳主幹動脈の可逆性狭窄である。その結果もたらし得るのは脳梗塞。よって、遅発性脳血管攣縮の治療は脳梗塞予防の治療である」という考え方が基本にある。

◆( ↑ の続き)脳循環障害の改善には、循環血液量増加(hypervolemia)、血液希釈(hemodilution)、人為的高血圧(hypertension)を組み合わせた治療法(トリプルH療法)を行う。

◆脳出血について
血圧が高いために脳出血は起こるが、脳出血が起こった直後は頭蓋内圧が上昇することも多く、脳の血流を維持するためにさらに血圧が上昇することがある

◆脳出血の降圧について
収縮期血圧180mmHg以下の降圧がガイドラインで推奨されているが、・・・どの程度まで降圧すべきか、結論が出ていない。

◆そこで、筆者らは、・・・脳出血の患者に対し、120~160mmHgにコントロールすると、血腫拡大や3ヶ月後転帰など、以前の報告と比べて、良好な結果を得ることができた

◆脳梗塞について
脳虚血の部位の自動調節能は機能しなくなり、血圧が低下すると、虚血が拡大する可能性が高くなる。
また、虚血以外の部位の自動調節能は相対的に保たれるので、虚血に陥った部位の血流はさらに低下するのに対して、健常部位の血流は、場合によっては増加する場合があり、これを「脳内盗血(スティール現象)」と呼ばれる。



ブレインナーシング 第29巻6号(2013-6)


せっかく、購入したのに、ふと病棟の本棚を見ると、「ブレインナース」が並んでいました。(ちょっと、お借りすればよかったと後悔)







最終更新日  2014年04月18日 21時12分15秒
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2014年03月25日
カテゴリ:急性期リハビリ

脳室・脳槽・腰椎ドレナージで、リハビリ介入する時に、気を付けている点を書きます。

<現状の病態を把握>
◆脳出血の脳室穿破であれば、どこまで血腫が及んでいるか(側脳室まで、中脳水道まで)
◆ドレーン挿入後、何日目か
◆それまでの流出量(1日あたり)
◆設定圧(チャンバー先端の高さ)の経過
◆髄液の色の変化の経過
◆クランプ可能時間の確認(医師の指示)
◆その制限内であっても、病態的にクランプ時間をできる限り短くしたほうがよい時期かどうか
(例えば、10日程経過し、流出量も減少し、色調も無色に近くなってきており、そろそろドレーン抜去の時期と予測されるのであれば、制限内ギリギリでも良いか? など)


<リハビリ介入前に>
◆その時点の流出ペース(おおよそ、何秒に1滴か)
◆拍動の有無
◆ベッドアップの角度
◆クランプ4ヶ所が解放されていることの確認(必要ないか?)


<リハビリ中>
◆クランプ後、流出していないことの確認(リハ中も、1度くらい確認していれば、より安全か)
◆ドレーンチューブの取り回しに、細心の注意を払う
◆可能であれば、挿入部の漏れを確認(腰椎ドレナージの場合で、側臥位にした時に確認)
◆バイタルサインの確認


<リハビリ後>
◆元のベッド角度に戻す
◆クランプの解放を看護師へ依頼
◆流出ペース、拍動を確認(リハビリ介入前と著変ないか確認する。極端に流出ペースが遅かったり、止まっていたら、ルートの確認を行う)


<その他>
◆目的:髄液内の血腫除去、頭蓋内圧のコントロール
◆脳圧管理を考慮し、ベッドは30度での管理が基本
◆流出量が、100ml/4時間 以上になると危険(ネットの情報)
 (単純計算で、24時間で600mlとなり、1日の髄液産生量を超えるため)
◆当院では、例えば、「100ml/8時間 以上の流出量なら、設定圧を1cm上げる」などの医師からの指示あり。
◆流出量は通常200-300ml/日(”はじめてのドレーン管理”より)
◆通常は、脳室・脳槽ドレーンは7~10日で、腰椎ドレーンは10~14日で抜去(”見てわかる脳神経ケア”より)
追記:◆腰椎ドレナージでは、拍動は非常に弱いかほとんどない(ネットの情報)



見てわかる脳神経ケア [ 塩川芳昭 ]
参考にした書籍です。



はじめてのドレーン管理 [ 清水潤三 ]
(こっちは、友人の本を見ました)







最終更新日  2014年04月10日 23時05分35秒
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2013年10月07日
カテゴリ:急性期リハビリ

患者に使用されている薬を調べる時、今までは、養成校時代に購入した電子辞書をよく利用していましたが、新薬やジェネリック薬品なども使用されるようになり、ネットで調べることも多くなりました。

薬剤名で調べると、いくつも検索結果が出てきますが、今は主に2つのサイトで調べています。


添付文書メニュー
検索後、PDFファイルと開くと、薬剤に添付されている文書とほぼ同じ形で見ることができます。正式なものだと思いますので、輸液の成分や副作用など細かい情報を知りたい場合に利用しています。
薬剤科の方も利用していると聞いたことがあります。
googleなどの検索サイトで「tenpu」「てんぷ」と入力しただけで、検索候補に上がると思います。


くすりのしおり
一般向けのサイトだと思います。
おおよそ、どんな薬か(降圧剤、DM用、排尿障害用など)知りたい時に利用しています。

(追記:輸液は検索できないようです。印刷画面は、そのまま、患者さんに情報提供できるような形式になっています。)






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最終更新日  2014年04月10日 22時48分41秒
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2013年09月07日
カテゴリ:急性期リハビリ

急性期を担当いていて、患者さんの中には高カリウム血症を呈する方もいます。
詳細はいろいろあると思いますが、リハビリをする上での確認点などまとめました。

以下は、あくまでも自分用のメモです。
カリウムの値だけでなく、輸液や投薬を確認することによって、治療経過を把握しやすいと思います。

 


<高カリウム血症>
◆ 正常範囲は3.3~5.0

◆ 症状は神経・筋症状(低換気、脱力、筋力低下、弛緩性麻痺、下痢)、心伝導障害(不整脈、心室細動、心停止)

◆ 6.2以上では重篤な心電図異常となる可能性があるため、要注意。

◆ 6.5以上では直ちに治療を行う必要あり。

◆ 心電図異常に注意する。心電図モニタがついている場合は、心電図を確認する。
   カリウム5.5~6.5でT波上昇
   カリウム6.5~9で、P波消失し、除脈30~40拍/分となる。
    (P波が消失すると、自動能が働き房室結節での興奮の開始となるため。)

◆ 腎機能の低下でも、高カリウム血症となるため、腎機能の血液データを確認する
  (BUN、Cr、eGFRなど)

◆ ソリタ1号などのカリウムフリー(カリウムが含まれない)の輸液に変更される場合がある。

◆ アーガメイトゼリー、カリメート(腎疾患の高K血症治療薬)や、利尿薬などでカリウムを減少させる治療が行われることがある。

もちろん、医師からの指示によりますが、
離床する観点では、
「高カリウム血症の場合は、特に不整脈に注意する」
となるでしょうか。


参考資料 「病気がみえるvol.8 腎・泌尿器」

病気がみえる(8) [ 医療情報科学研究所 ]






最終更新日  2013年09月07日 22時16分50秒
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2013年07月23日
カテゴリ:急性期リハビリ

3年前と2年前と1年前に、急性期のSTとして、病態や治療の勉強項目をあげ、進捗を確認しています。

現状です。


◆カルテ用語の理解
カルテを読んでいても、内容自体がわからないことは少なくなりましたが、既往の内科疾患や整形疾患などわからないこともあるので、出てくる度に調べています。
このまま続けます。

◆脳画像
1年前と比べて大きな進展はありません。
4か月前くらいに、脳画像の講習(2日間)を受講しました。深く考えないといけないと改めて思いました。
新患の担当となったときに、画像よりも、先に医師の画像所見を見てしまうことが多く、その先入観で画像を見てしまっています。
画像をまず見てから、自分の考えがあっているか、医師の所見を見るようにしていきたいと思います。

◆点滴・薬
新薬やジェネリックは続々と出てきますが、出てくる毎に調べるようにしています。
良く使う点滴や薬はわかりますが、過去に1度か2度しか出てきていない薬は再度手帳を見返す感じです。

◆検査値
血液検査の7~8割の項目は理解・記憶しているつもりです。
また、半分程度はおおよその上下限値も記憶しています。
病態と検査値と薬を関連させながら、確認しています。

◆ウォーターバランス
急性期では医師や看護師が計算している状況を確認する程度です。
回復期で、経鼻経管栄養+経口摂取の患者さんに対しては、一日の水分量の計算を栄養科の方とともに考えながら検討しました。

◆栄養
病院として「リハビリテーション栄養」に取り組みだしました。中心的な担当者のうちに入っています。
回復期の患者の体重管理と栄養管理を行っています。(今度、詳しく書きたいと思います。)

◆血圧・脈
進捗なし。
不整脈について、離床判断が曖昧になっているため、復習が必要。

◆肺レントゲン
進まず。最近、呼吸関連の患者さんを担当することが少なく、肺レントゲンから遠ざかっています。講習会の復習が必要。

◆心電図
進まず。一旦、基本的な机上の知識は得ましたが、忘れていることが多いです。
復習と、この波形ならどういうリスクがあるかを勉強していきます。

◆ドレーン管理
脳槽ドレーンについて、再度復習しました。次回、そういう患者が担当になったときは、知識の定着を図ります。



リハビリのリスク管理としても、大事な項目です。
いろんな知識があっても、「結局、医師の安静度の範囲でできることをするだけ」とも言えますが、患者の病態的なバックグラウンドを理解してリハビリを行うのと、そうでないのは、異なると思います。特に、安静度が「リハビリに合わせて離床可能」となっている場合は、上記の知識は必要となってきます。

これからも、急性期の勉強を続けていきます。






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最終更新日  2013年07月23日 21時05分44秒
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2013年01月18日
カテゴリ:急性期リハビリ
特に、急性期で必要と思われるリハビリテーションのリスク管理について勉強しています。

この本は、血圧管理や脈拍などのバイタルから、痙攣時、頭痛、浮腫、めまい、深部静脈血栓症などに対してどう評価して対処したらよいかが書かれています。

具体的数値や、新たな情報とともに、今までツギハギだった知識のまとめとして、勉強していってます。


リハビリテーションリスク管理ハンドブック改訂第2版 [ 亀田メディカルセンター ]






最終更新日  2013年01月18日 20時05分03秒
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2012年12月19日
カテゴリ:急性期リハビリ

BAD(branch atheromatous disease)について、少し調べてみました。

ラクナ梗塞に比べて、増悪する可能性が高いため、症状の変化をより注意してみておく必要があると思われました。

以下は、自分用のメモです。


参考資料)
「Branch atheromatous diseaseにおける進行性脳梗塞の頻度と急性期転帰」星野晴彦ほか脳卒中33:37-44、2011

「BADをどう治療するか」武田英孝ほか 臨床神経学50巻11号921-924(2010)

「病気が見える vol.7 脳・神経」

病気がみえる(7) [ 医療情報科学研究所 ]



<BADとは>
穿通枝起始部の閉塞により、その穿通枝の支配領域全体に生じる細長い梗塞のこと。
ラクナ梗塞とは区別されることが多い。
発症後症状の進行を認めることが多い。

<定義>
LSA(レンズ核線条体動脈) 領域梗塞では頭尾方向で20 mm 以上の梗塞巣、
PPA (傍正中橋動脈)領域梗塞では橋腹側に接する特徴的な梗塞巣を呈し、
梗塞巣を潅流する主幹動脈に50%以上の狭窄や心房細動を合併しないもの。


<特徴>
治療抵抗性を示す進行性増悪の経過をとる場合が多い。
BADはLSAとPPA梗塞の約半数をしめ、進行性脳梗塞となりやすく、急性期の転帰が不良であった。

症状の増悪を示した症例は、進行後に画像検査上必ず梗塞巣が拡大している。
LSA領域では傍側脳室中央部より後方に梗塞を認める例で進行性の経過を辿る例が多かった。(錘体路が傍側脳室レベルでは放線冠中央やや後方に存在するためと考えられる)


<BADの治療>
一定の見解が得られていないが、現状では多剤併用カクテル療法が進行性増悪を抑制できないが機能予後改善は期待できると考えられている

◆シロスタゾール
一次血栓形成に対する抗血小板・血管拡張作用

◆選択的抗トロンビン薬アルガトロバン
ひき続いておこるトロンビンを介したフィブリン血栓形成への対応

◆エダラボン
脳虚血に起因する神経細胞や血管内皮細胞の障害を阻止



梗塞巣の大きさについては15mm以上とするものや、責任血管についても上記以外の穿通枝も定義している書籍もあり、見解はまだ一致していないようです。

 







最終更新日  2012年12月19日 22時41分50秒
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