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ドクターイワタの認知症・発達障害ブログ~認知症専門外来と認知症専門往診を融合~

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在宅医療に思う

May 5, 2013
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カテゴリ:在宅医療に思う
ある日、家族から私の携帯電話に助けてほしいと連絡が入った。誤嚥性肺炎のため某医科大学呼吸器内科に入院したところ主治医が「胃ろうをすべきである」と言っているというのである。元々、嚥下機能低下が見られたため、*NewフェルガードLA2包を飲んでいる患者だった。NewフェルガードLAについて知識のない主治医は*NewフェルガードLAを中止しており、嚥下機能は自宅にいたときよりも悪化していることが予想された。そこで、知り合いの嚥下専門外来担当の耳鼻科医に診療情報提供書を書いて直ちに内視鏡嚥下機能検査(VE)施行し、鼻から胃へのカテーテルを留置して*NewフェルガードLA3包1日3回食前を開始するようにお願いした。1週間後に内視鏡嚥下機能検査(VE)を再施行したところ、嚥下機能は著明に回復して3食共に経口摂取出来るようになって胃ろう造設されることなく無事退院された。

誤嚥性肺炎で入院され、*NewフェルガードLAを中止され更に嚥下機能が悪化してしまうということが今までにも何度も起きている。挙げ句の果てに胃瘻造設されて絶飲食の状態で退院させられる。こちらはめげずに*NewフェルガードLAを胃ろうから再注入して(今まで2包1日2回朝夕食前であれば3包1日3回食前に増やして)、すぐに経口摂取再開させるのであが、、、。

当クリニックの場合、誤嚥性肺炎になったらリフトカーを利用してでも外来受診していただき、胸部X-Pで確定診断してから抗生剤点滴をして、訪問看護を依頼して在宅で6日間点滴を継続して貰っている。こうすることで*NewフェルガードLAを止められて不要な胃瘻造設されることを防いでいるのである。

*NewフェルガードLA(グロービア)はフェルラ酸(神経細胞死抑制)とガーデンアンゼリカ(神経再生)の合剤であり認知機能回復および嚥下機能回復に著明な効果がある。







Last updated  May 5, 2013 07:08:55 PM


カテゴリ:在宅医療に思う
5年間で認知症専門外来および専門往診で3200名の認知症初診患者を診察してきた。認知症が重症化すると摂食障害(口から食べることが出来なくなる)という人が生きる上で避けられない問題に遭遇する。胃ろうという人工的栄養補給路が開発される前は、誰でも年を重ねて食べることが出来なくなって死んで行くのが当たり前だった。

平成元年、脳神経外科医として市民病院で働き始めた頃、脳神経外科病棟では植物状態となった患者さんが6人部屋に集められていた。当時は胃ろうという物が無く、経鼻経管栄養のため鼻から胃まで管が留置されていた。当時は嚥下困難を改善するという発想もなかった。

最近では、嚥下機能評価として 嚥下造影検査(VF)や内視鏡嚥下機能検査(VE)(両者を併用するのが理想的)が行われるようになってきている。嚥下機能評価で水分で誤嚥することが分かるとゼリー状にして対応することは出来ても、嚥下機能を改善させる画期的な方法は一般的には発見されていない。

認知症に伴う摂食嚥下機能低下に対する治療方法について明示するので診断と治療の参考にしてほしい。摂食とは嚥下を含む一連の動作で、摂食には狭義の摂食と嚥下がある。

1.摂食(狭義)と認知症
A.食物の認識  
意識障害がある場合は食事を行うには不適当である。目を開いて、周囲に対して気配りがきている状態にて食事は可能となる。
  アルツハイマー型認知症=食物の認識低下(*NewフェルガードLA)
  レビー小体型認知症 =意識障害(シチコリン1000mg静注)
  前頭側頭型認知症 =過食/異食/偏食(コントミン/フェルガード100M)
  うつ病   =食べる気力がない(ジェイゾロフト内服) 
B.口への取り込み  
 口唇や歯を用いて口への取り込みが行われる。基本的な動きは口唇を開いた後に閉鎖するという動きである。口唇閉鎖不全があると口からこぼれてしまう。
  アルツハイマー型認知症=食べ方がわからない(*NewフェルガードLA)
  レビー小体型認知症   =顔面筋の硬直(ペルマックス/メネシット内服)
  脳血管性認知症    =顔面筋の麻痺(プレタール/**プロルベインDR)

2.嚥下と認知症
A.咽頭への送り込み(口腔相=嚥下第1期)
舌の運動によって食塊は口の中で口唇側から奥舌へ移動する。奥舌で口峡を通過し咽頭へ移動する。咽頭への送り込みがうまくできないときは、上を向いたり仰向けに寝るなどの工夫が必要となる。
レビー小体型認知症=舌筋硬直(*NewフェルガードLA/ペルマックス/メネシット)
  脳血管性認知症  =舌筋麻痺(プレタール/**プロルベインDR)
  前頭側頭型認知症 =舌筋硬直/麻痺(フェルガード100M~*NewフェルガードLA/ペルマックス/メネシット)
B.嚥下反射(咽頭相=嚥下第2期)  
咽頭通過および食道への送り込みは嚥下反射によっておこる。気道が閉じ、食道が開き、舌根が咽頭後壁に押し付けられ、咽頭壁は蠕動運動を起こす。正常ではこの動きは0.5秒以内に完了する。
レビー小体型認知症=咽頭筋硬直(*NewフェルガードLA/ペルマックス/メネシット)
  脳血管性認知症 =咽頭筋麻痺(プレタール/**プロルベインDR)
  前頭側頭型認知症=咽頭筋硬直/麻痺(フェルガード100M~*NewフェルガードLA/ペルマックス/メネシット)
C.食道通過(食道相=嚥下第3期)

嚥下機能を改善させる画期的な方法として認知症の種類に関わらず*NewフェルガードLAが第1選択である。脳血管性認知症に伴う筋麻痺がある場合には、プレタール/**プロルベインDRも併用すべきである。レビー小体型認知症に伴う筋硬直がある場合には抗パーキンソン病剤であるペルマックスまたは/およびメネシット、レビー小体型認知症に伴う意識障害がある場合にはシチコリン1000mg静注、レビー小体型認知症に伴う鬱状態がある場合には抗うつ剤SSRIであるジェイゾロフトを併用すべきである。訪問看護や訪問歯科による嚥下訓練を併用すべきであることは言うまでもない。

誤嚥性肺炎で命を落としたくなければ*NewフェルガードLAを飲むことである。*NewフェルガードLA2-3包1日2-3回朝夕~毎食前(易興奮状態にある場合には1/2包1日1回朝食前から開始)で内服しておけば誤嚥性肺炎で命を落とすことはまずない。NewフェルガードLAは認知症治療および予防もしてくれる。**プロルベインDR4-6Cap1日2-3回朝夕~毎食前で内服しておけば脳梗塞や心筋梗塞をはじめとする血管病変にならないのであるから脳血管性認知症とそれに伴う誤嚥性肺炎を治療および予防できる。

元気に長生きするためには*NewフェルガードLAと**プロルベインDRが必須アイテムであることは言うまでもない。もちろん、私も飲んでいる。ちなみに私は*NewフェルガードLA2包1日2回朝夕食前、**プロルベインDR6Cap1日2回朝夕食前である。

*NewフェルガードLA(グロービア)はフェルラ酸(神経細胞死抑制)とガーデンアンゼリカ(神経再生)の合剤であり認知機能回復および嚥下機能回復に著明な効果がある。

**プロルベインDR(カイン)は血栓溶解作用があり400名の頸動脈エコーで有意なプラークスコアの減少/10日間で約20mmHgの血圧降下/血糖降下作用を認める。






Last updated  May 5, 2013 06:30:18 PM
Jan 31, 2013
カテゴリ:在宅医療に思う
医学部を卒業して研修も受けていないような医師達がチーム医療と称して、在宅医療や施設医療を押しすすめる風潮がある。マンションの一室を往診専門診療所として立ち上げて数人の医師で老人ホームを回る医師達は無責任としか言いようがない。何かあったらすべて病院に紹介するだけである。

在宅医療は外来通院してくる患者と同じレベルの医療をすべきである。医師が自宅に来てくれるだけでありがたいなんていう時代はもう終わった。年に1-2回は自分の診療所でCTやX-Pなどを行い全身状態をチェックすべきである。状態が悪くなったら、まずは自分の診療所でCTやX-Pなどを行い治療方針を立て、在宅継続が困難であると判断したら初めて病院に入院して立て直しを図ってもらう。在宅医療は諦めの医療ではないのである。

「平穏死という選択」も良いが、やれることはやっての平穏死であって、在宅や施設医療ではすべて諦めれば良いというのはおかしい。「自宅で死にたい」と言っている患者さんは、本当は「自宅で生きていたい」のである。嚥下が悪ければ、Newフェルガードで治療出来る。眠たくて食べられないなら、シチコリン静注すれば覚醒して食べられる。鬱状態で食べられないなら、ジェイゾロフト開始すればいい。すべて在宅でも出来ることをやって初めて、「胃ろうという選択、しない選択」を悩むべきなのである。

市民病院や大学病院などでで患者を生かすための医療に一生懸命従事して、初めて患者を看取るための医療をする権利を得るのではないかと感じる。一生懸命生かすための医療をしても、たくさんの人を看取るのである。その辛さを知っている医師だけが、本当の意味で在宅看取りをすることが許されるのではないか。

在宅医療は諦めの医療ではない。在宅で最高のクオリティ・オブ・ライフ(quality of life、QOL=ひとりひとりの人生の内容の質や社会的にみた生活の質)を保つべく努力するのが本当の在宅医療なのである。






Last updated  Feb 1, 2013 01:56:37 PM
Apr 24, 2011
カテゴリ:在宅医療に思う
お久しぶりです。

日々の診療、カルテ整理、診療情報提供所作成、訪問看護指示書作成、FAXやメールの返事、留守電や電話問い合わせの返事などであっという間に一日が過ぎていきます。午前中は認知症外来、午後は認知症往診、クリニックに戻るのが午後7時を過ぎることもあります。毎晩遅くまでがんばっても、障害認定診断書作成、後見人診断書作成、施設利用/入所診断書作成、主治医意見書作成はどんどん貯まっていきます。このような多忙な生活を送りながらも、みなさんからの信頼厚くやり甲斐のある診療が出来ているから頑張れているのだと思います。多職種(ケアマネージャー、看護師、理学療法士、ヘルパー、訪問歯科など)から助けていただき、在宅や施設に関わらず、きめ細かい介護と医療を行うことが出来ています。

先日、ドクターコウノが新刊「レビー小体型認知症」を送って下さいました。今日は久しぶりにゆっくり本を読む余裕が出来、楽しみにしていた新刊を熟読することが出来ました。ふむふむ、ふむふむ。ドクターコウノが講演会で話してくれた内容がすべて一冊にまとまっています。是非、是非、すべての職種、特に医師に読んでほしいと思います。ためになること間違いなしです。






Last updated  Apr 25, 2011 12:08:15 AM
May 24, 2009
カテゴリ:在宅医療に思う
先週、5月21日(木)の14:00-16:00にドクターイワタが「長久手の福祉を考える会」(長久手交流プラザにて開催)に招かれ、認知症講演『認知症は改善しますよ』を行った。一般向け講演は今回が初めてであり、医学用語をなるべく避けて一般の方々にもわかりやすい言葉遣いに心がけた。
「長久手の福祉を考える会」の方々意外にも、長久手町近隣から認知症に興味のある方々、約60名に集まっていただけた。

前半は認知症についての概論を行った。
1.認知症は85歳以上では約1/3、90歳以上では約1/2の方々に見受けら、決して希ではないこと。
2.認知症は病気であり、早期発見、早期治療が必要であること。
3.認知症外来では、”認知症かどうか”、”脳のどの部分に機能低下が見られるか”を見極めるために行う ”時計描写テスト(CDT)(頭頂葉機能テスト)”や”改訂長谷川式簡易知能検査(HDS-R)(側頭葉機能テスト)”が一番大切であること。
4.画像検査(頭部CT、頭部MRI、脳血流シンチなど)はあくまでも補助診断であり、認知症の種類を見極めるために必要であること。
5.画像検査のみで認知症を診断して大丈夫だという医者は信じるなと言うこと。
6.認知症には治療可能な内科的認知症(甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症など)や外科的認知症(水頭症、慢性硬膜下血腫など)が含まれること。
7.認知症(変性疾患)は10人の認知症患者さんがいたら、アルツハイマー型認知症6名>レビー小体型認知症2名>前頭側頭型認知症1名=脳血管性認知症1名の割合である。
8.アルツハイマー型認知症(ATD)は、側頭葉と/または側頭葉が萎縮しており、アリセプト有効であること。脳血管性認知症(VaD)との混合型が含まれること。
9.レビー小体型認知症(DLB)は、頭部CT画像上、純粋型DLBでは脳萎縮はなし~軽度、移行型DLBではアルツハイマー型に類似していること。幻視、動作ぎこちない(易転倒)=パーキンソン症状、急に症状が変わる(たとえば5分でも)などの特徴があること。 少量のアリセプトでは有効であるが、通常量では副作用が出ること。
10.前頭側頭型認知症(FTD)は、ピック病など反社会行動、常同運動、甘い物好き、盗みなどの特徴があること。比較的記憶保たれること。興奮性薬剤アリセプトは基本的に投与しないこと。
11.脳血管性認知症(VaD)は、かなり広範な脳梗塞病変、両側性深部白質病変が原因になること。
12.アリセプト5mg投与により異常興奮が出ている場合には7日間中止してから減量した量を再開すべき事。
13.暴言、暴力、妄想、幻視、徘徊、独語など陽性症状(興奮系周辺症状)には抑制系薬剤(グラマリール、セロクエル、コントミン、リスパダール、抑肝散など)を投与することで介護がしやすくなること。

後半は症例検討を行いながら「認知症は的確な治療により改善する」ことを示した。
1.レビー小体型認知症では、治療前HDS-R6/30点から治療後1ヶ月HDS-R26/30点に回復する奇跡の復活をされることがあること。そこまでは行かないにしても、治療前HDS-R19/30点から治療後1ヶ月HDS-R27/30点、治療前HDS-R19.5/30点から治療後1ヶ月HDS-R24.5/30点、治療前HDS-R17/30点から治療後1ヶ月HDS-R26/30点と奇跡に近い復活をされる方が多く見られること。
2.アルツハイマー型認知症でも治療前HDS-R19/30点から治療後1ヶ月HDS-R26.5/30点に回復することがしばしば見受けられること。
3.210名分纏めたところでは、平均2.19点の改善が見られたこと。周辺症状の治療のため抑制系薬剤のみ使用およびアリセプトを減量した場合を除けば、改善度はさらにアップすること。
4.フェルガードが有効であること(詳しいことは以前ブログに書きました)。
5.嚥下機能回復 がNewフェルガード(*GA100mg/包) 2包が有効であること。誤嚥性肺炎を繰り返していた胃瘻経管栄養患者にNewフェルガード(*GA100mg/包) 2包を開始し、4週間後、経口摂取可能になり、その後、誤嚥性肺炎の合併はないこと。
6.介護と医療の連携が重要であること。
7.介護に家族・医療情報を、医療に家族・介護情報を迅速且つ的確に取り入れることにより、介護サービスの充実ならびに医療の質の向上を図ることが出来ること。家族、介護、医療の連携により、認知症患者さんや御家族が安心して療養生活を行うことが出来ること。
8.介護の情報の活用により早期発見が可能になり、早期治療が可能になったこと。
9.「各部署が情報をキャッチボールするような形で、すべてその患者さんの情報を共有しているという風にしない限りは、なかなか良い介護もできないし、良い医療もできないということだと思います」、NHK クローズアップ現代 H21/3/3(火)
10.「医師一人では限界があり、将来的には各地域に一人ずつ認知症専門の往診医を置いて、お互いに連携していく必要があると思います」NHK ウィークエンド中部 H21/4/11(土)
11.「在宅介護医療ネットワーク」は在宅介護や医療を良くしようと考えている介護および医療職の方々に登録をしていただき、患者さんやその御家族がより良い介護サービスや医療サービスを自由に選択することを助けようとするシステムであること。

今後も一般向け講演を行い、認知症の早期発見および早期治療の重要性、介護と医療の連携の重要性についての啓蒙を行っていきたい。






Last updated  May 27, 2009 11:14:25 PM
カテゴリ:在宅医療に思う
先週、5月14日(木)の18:30-19:30に第17回認知症在宅ケア勉強会を開催しました。今回はドクターイワタがピック病について講演しました。

前半はピック病の診断および治療方法について説明しました。
1.ピック病は前頭側頭型認知症に属し、暴言、暴力、盗みなどの反社会的行動、甘い物好きなどの偏食、ギャンブル、買い物などの金銭浪費が特徴的であること。
2.他院でアルツハイマー型認知症と診断されてアリセプト投与で大暴れして中止した経験があること。
3.診察時に座らないこと。興奮していて下記4.の認知症検査や頭部CTが出来ないことがあること。
4.時計描写テスト(頭頂葉機能テスト)や改訂長谷川式簡易知能検査(側頭葉機能テスト)では比較的高得点であることが多いこと。これは前頭側頭型認知症では、まず前頭葉機能から落ちて、次に側頭葉機能が落ちていくことから説明できる。
5.頭部CTでは前頭葉萎縮(”大仏の頭”のように前頭葉のみ脳萎縮が見られる)、前角拡大(前角が”ミッキーマウス”の両耳のように見える)、片側性海馬萎縮(それに伴って側頭葉が”ナイフの刃”のように見える)が特徴であること。

後半は15例の症例検討を行いながら、上記1-5による診断方法、下記のような治療方法について説明した。
ドクターイワタは”前頭葉機能回復 ”と命名している。
1.まずは、コントミン(12.5) 1-6Tで抑制を図る。
2.フェルガード100M (*GA20mg/包) 2包で開始して1ヶ月毎にフェルガード100Mを1包ずつの割合で漸増する。
3.フェルガード100M5-6包まで漸増後、コントミンの漸減を図る。
4.最終的にはフェルガード100M5-6包のみで抑制可能になる。

この方法でほとんどのピック病を含む前頭側頭型認知症は驚くほど穏やかになった。フェルガード100Mにより前頭葉の活性が上がるため脳全体に抑制がかかるようになり、抑制系薬剤を減量できると考える。

*GA = ガーデンアンゼリカ=神経細胞新生および神経突起伸長作用







Last updated  May 26, 2009 01:29:37 AM
May 10, 2009
カテゴリ:在宅医療に思う
H21/5/10、午後2時から4時まで東名古屋医師会主催でドクターコウノの認知症講演が日進市民会館で開かれた。H21/2/14、同場所で開催された講演会には会館ほぼ満席の約1000名が駆けつけた時に比べると1/4に満たない参加者でもったいない感じがした。

相変わらず、軽妙な話しぶりに会場全員が引き込まれ、あっという間に1時間の講演が終了した。私が講演中にメモしたことは、
1.アリセプト改善率70%、悪化率15%(易興奮のため介護しにくくなる)
2.アリセプトは10ヶ月進行を遅らせる
3.アリセプトで涎が増加することがある
4.遺伝的アルツハイマー型認知症は全体の5%(ApoE4/4は3倍ADになりやすい)
5.アルツハイマー型認知症は昼間徘徊、脳血管性認知症は夜間せん妄
6.Binswanger型梗塞はすり足歩行、尿失禁
7.正常圧水頭症の頭部CTでは傍大脳鎌脳溝拡大、頭頂部脳溝消失
8.高コレステロール血症100人に1人甲状腺機能低下症
9.万引きする人の20%がピック病
10.医療保護入院のほとんどが要介護3
11.セロクエルで体が傾いたら、姿勢が改善するまで中止して洗い流す。その後、再開する。
12.レビー小体型認知症は一度でも(入院中だけでも)幻視が出たことがあれば強く疑う
13.レビー小体型認知症はドーパミン過量で食欲低下、幻覚、妄想が出現する
14.フェルガード1包で33杯分の米糠
15.脳萎縮が先、認知機能低下が次。認知症機能低下がない脳萎縮が見つかった場合にも将来のことを考えると治療を開始すべきである。
16.正常圧水頭症/アルツハイマー型認知症で歩行不能な患者にアリセプト1.5mg、Newフェルガード2包、グラマリール40mgで歩行可能になった。
17.前頭側頭型認知症末期のパーキンソニズム。ドーパミンは無効。Newフェルガード2包。

いろいろと含蓄がある話が聞けて幸せだった。やはり、ドクターコウノのお話は面白い。名古屋フォレストクリニックの予約は700名に達しており、H21/7の開院までには1200名を目標にしているそうだ。ドクターコウノと協力体制が出来たら素晴らしいと感じた。日々地道に診療を続けて行こう。






Last updated  May 11, 2009 03:28:38 AM
Apr 9, 2009
カテゴリ:在宅医療に思う
長久手南クリニックの「認知症への取り組み」が下記のように放映されます。
3月3日にクローズアップ現代で放映されたものに、更に、デイサービスとの連携および緊急往診などが追加されます。
中部7県下での放映になりますので、中部地区にお住いの方、是非、ご覧下さい。

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2009年4月11日(土) 午前7:30~8:15
NHK総合 ウィークエンド中部(東海北陸7県)

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認知症ケアは連携で
医療と介護の密接な連携によって、認知症の患者により適正なケアを行おうという取り組みが名古屋市郊外で進められています。訪問診療をする医師と30以上の介護事業所が1年余り前にグループを結成して始めたもので、これだけ多くの事業所の連携は珍しいといいます。
医師は介護職から患者の暮らしぶりの情報を得た上で治療を行い、介護職は医学的知識をふまえたケアを施します。患者の症状安定や、家族への安心感につながっているといいます。連携の拡大を図りながら、ケアの充実を目指すグループの取り組みをお伝えします。






Last updated  Apr 17, 2009 12:43:49 AM
Mar 3, 2009
カテゴリ:在宅医療に思う
認認介護による悲痛な事件から何を学ぶべきなのか。

危険信号はいくつも発せられていました。介護と医療との連携があれば、介護と医療にもう少し認知症の知識があれば、事件を未然に防ぐことが出来たのではないかと思います。

ドクターイワタは番組の最後に登場しました。短い時間でしたが、介護と医療の連携、認知症勉強会、情報の共有の大切さを視聴者に伝えられたと思います。

今回の番組作成に当たり、NHK富山のスタッフの多大な努力に敬意を表します。素晴らしい番組に仕上げられたと思います。

残念だったのは、デイサービスとの連携について取材および撮影されたにも関わらず、番組内で取り上げられなかったことです。患者さん、ご家族、デイサービスの方々に辛い思いをさせてしまい、反省しています。

マスコミへの登場はこれを最後にして、人生を楽しみながら、日々、地道にゆっくりと歩いていきたいと思います。

今日も笑顔で往診です。






Last updated  May 26, 2009 01:22:15 AM
Feb 25, 2009
カテゴリ:在宅医療に思う
3月3日(火) 午後7:30 NHK総合 クローズアップ現代
なぜ死なせてしまったか~認認介護の悲劇~

長久手南クリニックの認知症への取組が、3/3(火) 7:30-8:00pm NHK総合 クローズアップ現代で放映されることになりました。「認知症に対する介護と医療の連携」がテーマです。是非、ご覧になって下さい。都合により3/2(月)に変更になる可能性もあります。詳しくは http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku2009/0903-1.html#tueをご覧下さい。

日々、地道に努力して参ります。
今後とも宜しくお願いいたします。







Last updated  May 26, 2009 01:19:48 AM
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