ケースレポートの書き方

症例報告レポートの書き方

Ⅰ．表紙
提出日、提出先（実習施設名）、題目、実習期間、実習指導者、学校名、学科名、学籍番号、学年、氏名
Ⅱ．はじめに
　　　報告の目的、症例選択理由
Ⅲ．症例紹介
① 一般的情報
患者氏名（イニシャル）
性別
年齢（生年月日）
② 医学的情報
診断名　　　　　　　　　　　　　　　脳梗塞
障害名　　　　　　　　　　　　　　　右片麻痺
合併症　　　　　　　　　　　　　　　高血圧
主訴　　　　　　　　　　　　　　　　自宅復帰
現病歴　　　　　　　　　　　　　　　１０月３日Onset　１０月４日手術など
障害歴　　　　　　　　　　　　　　　平成１３年に対麻痺など
合併症とその治療過程　　　　　　　　平成１２年から食事療法によって、、、
既往歴とその治療過程　　　　　　　　対麻痺は装具を使って、、、
家族歴（図を用いて）　　　　　　　　♂　♀記号
他の医学的情報
③ 社会的情報
家族構成　　　　　　　　　　　　　　妻との二人暮し
主たる介護者　　　　　　　　　　　　key　person
経済状況　　　　　　　　　　　　　　年収３００万
職業歴　　　　　　　　　　　　　　　発症前の職業
居住環境、屋外環境　　　　　　　　　木造一軒家
その他
Ⅲ．理学療法における検査・測定
① 全体像
疾患の現状、精神コミュニケーション状態、全身状態、障害の全体像、粗大移動能力、印象
② 検査・測定
機能障害
能力障害
社会的不利
Ⅳ．統合と解釈
① 障害の予後　　　　　　　　　文献や報告による一般的予後
② 障害の把握
③ ニーズの把握　　　　　　　　NeedsとDemands
④ 問題点の抽出　　　　　　　　impairment、disabirity、handicapにわけて箇条書
Ⅴ．目標の設定
① ＬＴＧ
② ＳＴＧ
Ⅵ．治療計画
① 治療種目　　　　　　　　　①②と記載、
治療種目、部位、量、実施順、移動があれば場所も記載、問題点との関連（＃１に対応などと記載）
Ⅵ．経過の要約
　どの治療をどの時期に行って現在はこんな状況など、図などを用いて
Ⅶ．最終評価
　前回との比較
Ⅷ．考察
　①検証　　　こうこうこー思って治療したらどうだった。反省、良かった点など。
②申し送り　次の担当ＰＴにこの先はこうして下さいとか、引渡しの際の一言
Ⅸ．まとめ、反省、感想
　考察でまとめたところをさらに簡潔に。
Ⅹ．謝辞
　家族、先生、病院施設、ＣＡＳＥへの感謝の言葉

参考・引用文献
書ききれなかった資料や写真等