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本の森で呑んだくれ、活字の海で酔っ払い

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医学書・医療分野の本

2020.11.13
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​​・地域医療機能推進機構(JCHO)の看護師特定行為区分「ろう孔管理関連」のテキスト。成り行きから私の勤務する診療所の在宅患者を対象に胃瘻交換の実地研修を受け入れることになった。頂いたテキストで予習しておくことにした。
・実地研修の前に研修病院で行われたOSCE試験にオブザーバーで参加させていただいた。試験を受ける(経験豊富そうな)看護師さんがそこまでする?というほどというか申し訳ないほど緊張しておられたのが印象的だった。


2020.11.13読了


​・評価者である病院の先生のご指摘の通り、レポートでは胃瘻チューブのサイズについて太さについてのみしか書かれておらず、ボタン式で重要な長さについて注意が払われなかったことは確かに問題だと思った。が、これは試験を受けた看護師さんの責任ではなく、この教科書を書いた人の責任だ。教科書では交換もバンパー式についてのみの説明でバルーン式の胃瘻チューブについては書かれてなかったので研修を受ける看護師さんはイメージがもちにくかったのかなと肩を持ってしまった。ボタン式の場合はチューブの長さは変更する必要がある場合もあるので、交換前のサイズを確認して次に交換するチューブのサイズ(必ずしも同じサイズとは限らない)を決める過程が必要だ。テキストとしてはイマイチで改善の余地がありそうだと感じた。

・ちなみに膀胱瘻のところはちょっと関心があったけど今回は自分の仕事の範囲外だったので読まずにスルーした。






Last updated  2020.11.14 19:04:48
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2020.11.12
・2年前に個別指導でコテンパンにやられて去年再指導を受ける羽目になり、遅ればせながら保険診療について勉強して必要なシステムとかカルテ記載を整備して再指導はクリアした。ピンチをチャンスに変える機会にするべく、請求を削られないようにする守りの姿勢から取れるものは積極的に取っていく姿勢に転換するためには、保険診療についての学習を深めることが必要と考えてこのビギナーというのを購入した。
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2020.11.8読了


・購入から読了まで2か月もかかってしまった。他に仕事があって読む余裕がなかったといえばそうなのだが、ビギナーなのにけっこう難しいというか、年のせいか読んで分かったような気になっていても似たようなことが多くてすぐに忘れたりこんがらがってしまうので読み返したりしているといつまでたっても読み終わらないで情けなくなってきた。なのでエイヤっととりあえず読み終わってみたという感じ。医師(しかも勤務医ながらも診療所長)としては知っておくべきなのは当然だが、全部理解して知っておくことはかなり難易度が高いなと思った。とはいえ理解することを放棄するつもりはなく、理解に向けての努力は続けていく姿勢である。

・厚生労働大臣が定める別表7とか8とか8の2とか、今まで混乱していたのが整理できた。けど、覚えられないのでコピーした表を切り貼りしてマニュアルを作成した。

・事務方だけだとどうしても見逃してしまう算定だったり加算があったり、必要なカルテ記載が無かったり、定期訪問診療にするか(臨時)往診にするかなどなど、いろいろ事務方と協力して整理していきたい。






Last updated  2020.11.12 20:24:41
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2020.10.16
・訪問診療(いわゆる往診)ではこれまでポケットエコーであるVscanを使っていたが、見え方に限界を感じて高額だけど高機能で良く見える機種のエコーを購入したところ。高機能だからと言っても検者の手技や知識が伴わないとその機能が発揮できないと改めて知らされて、学び直しの日々である。で、こんなコミックがると知って箸休め的に読んでみた。それなりに面白かった。

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2020.10.13読了


・昔のコミック「スーパードクターK」をモジったタイトルだろうと思う。超音波検査の達人である検査技師Kが主人公、前編では急性心筋梗塞、後編では大動脈解離、医師でも見逃しそうな疾患を見事に診断して患者を助けるというストーリー。その主人公の名前「響極和音」ってそれらしいけど作りすぎ?まあ許そう。この私、在宅医ではありますがエコーを使う身としては、①エコーで心筋梗塞をある程度でも診断できるような眼を養う必要があるのだなということ、②下降大動脈も見えるんだというか見なくちゃイカンのだなということ、など勉強になった。

・ただ、これを読む読者って誰?どんな人をターゲットにした本なの?対象は一部の医師または検査技師だけだと思うが、それで商業的に成り立つのかなど、大きなお世話かもしれないが、ちと疑問に思った。






Last updated  2020.10.16 21:28:31
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2020.07.11
​ 名古屋近郊で救急医療、総合診療医として仕事をして大学教授になったものの、地域医療をやって人生の最期まで医者として生きたいと思い立って信州の諏訪中央病院で仕事をすることになった山中先生が書いた本。​

2020.7.11読了


・著者の現職に至った経緯や考え方には興味があるが、本の内容は単なる彼の日誌みたいでイマイチ面白くない。NHKのTV番組であったドクターG(だったかな?)みたいなたくさんの症例が浅く紹介されたりしているので読む対象の設定は研修医をはじめとした医師だと想像される。もっと先生の生き方や考え方を書いた本を期待していたので残念だった。ドクターG的な内容を重視するならそちらをメインにした別な企画を考えるべきではなかったのかと出版社の姿勢にちょっと疑問を感じたかもしれない。

・日誌的に書かれるなら、もっと地域医療に戸惑ったりしながらもどっぷりつかってしまったとかそんな話を期待していたのだった。同業者、都会での地域医療に従事する1読者の感想でした。






Last updated  2020.07.11 14:35:43
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2020.05.17
・アマゾンでポチっとしようと思っていた矢先に同僚が購入していたことが分かってさっそく借りてお勉強した。Point-of-Care超音波研究会認定、実はその研究会のセミナーを受けに東京まで2回も行ったことがあるし会員にもなっているのだった。


2020.5.16読了

・本をさっと読んだだけだったら、POCUSの全体像が把握できていい本だな、くらいの感想で終わっていた。ところがこの本はwebで見られる動画がめっちゃいいのだ。講習会の実演シーンを撮った音声入り動画で、手元走査が同時並行で見られるので分かり易い。

・動画が充実しているので書籍自体は副読本的な印象。動画が見れるだけでこの本を買う価値があると思った。と言いながら買わずに同僚から借りてすましてしまいました。ごめんなさい。

・知らなかったことや覚えておいたほうがよさそうなことなどもちらほらあったし、実際にセミナーに参加したじかのように勉強になった。動画もまた後で見直すことができそうなのでうれしい。腹部エコーで胃や十二指腸。上項結腸や虫垂、小腸や下行結腸などの管腔臓器の見方は興味深かった。

・この熱が冷めないうちにエコーを購入したいが、いつもながら動きが遅いのでいつになるやらと気をもんでいる。来週予定されている新V-scanのデモの印象もあるが、事務長交代のどさくさに紛れて両方買っちゃったらどうかなとも思ったりしている(内緒)。それなりの覚悟や作文が必要だけど、あまり外れてないような気もしている。

・私が勤務する無床診療所では、すでに検査技師が使っている精密検査用のエコーが1台と訪問診療用のV-scanが1台ある。さらに1台ポータブルエコーを購入する目的としては、在宅医療での活用をメインに考えていたが、腹痛等に対する外来診療でのPOCUSとしての活用や疼痛性疾患に対する整形内科的な活用を考えたい。やっぱりもう1台よく見えるエコーが欲しいよねってことになる。しかもポータビリティーのあるやつ。3-400万円として保険診療点数でPayするのは正直に言って難しい。が、それなりの価値はあると思う。それは在宅や外来での医療レベルを向上させるというか必要なレベルを担保するという意味と、今ならまだエコーを使う診療所として地域で一定のステータスが得られるかもしれない?とか、こんなこと言っていいのか分からないが「医師のやる気とか意欲」も診療所の活性化に大事だろうと思う。訪問看護ステーションに膀胱エコーなどの技術や有用性を広めていくのもいいだろう。

・いや~なんでこんなところにこんなことを書いてしまったんだろう?自分の考えていることを整理してみたかったんだな。たぶん。どうなったか?また機会があればアップしようかなと思ってます。






Last updated  2020.05.17 17:39:47
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2020.05.10
テーマ:お勧めの本(5293)
​​​​​​​​​・新型コロナウイルスが猛威を振っている今、賞味期限限定な著作。著者の岩田健太郎氏といえば言わずと知れた感染症の専門家。なのにダイヤモンド・プリンセスに乗船してたった2時間で追い出されてしまったって本当!??

​〇「ダイヤモンド・プリンセスになぜ私は乗船し、追い出されたのか?動画公開に至るまでの顛末」「感染症専門医の第一人者が語る感染不安への処方箋」(表紙の帯のような体裁の文より)​
https://www.youtube.com/watch?v=t95Ho0VQTW8&list=PLZ9VrSIklamXOpRNMTmZWh6nskr3bN4kv&index=3


2020.5.9読了

・専門書ではなく一般に人向けに分かり易く書かれた本であるが、医療従事者が読んでも理解が深まって目からうろこ的な記載が多い。

​〇とはいっても、ダイヤモンドプリンセスでの対応を除けば、日本政府のコロナウイルス対策は概ね適切だし、諸外国の対応と大きな違いはない、というのが僕の理解です。​
●え-っ意外!日本の対応は適切なんですか?PCR検査の数が全然足りないのに・・・と岩田先生らしくない見解のような気がしながら読み進めることにした。

〇「PCR」の感度が6-8割程度しかない
〇「医学的な検査は正しい」というのは、じつは間違い。多くの医者も誤解しているんですけど、検査はしょっちゅう間違える
〇「正しく診断」ではなく、「正しく判断」
〇答えがないのなら、むしろどこにでもウイルスがいる前提で、手指消毒をして、鼻や口に触らないようにすることでリスクをヘッジしたほうが、より堅牢なやり方なんです。
〇我々が求めるべきは「より低いリスク」であって、ゼロリスクではないのです。
〇「感染経路」をブロックする〇どこかを触ったらアルコールで手指消毒をする。アルコールで消毒すれば、コロナウイルスはすぐ死にます。
〇症状がないならマスクをする必要はないからです。普段、街を歩くときにマスクを着けないのは全然正しい。私も街ではマスクは着けていません。(コロナウイスは空気感染しないとされているから。ちなみに空気感染する麻疹はウイルスをブロックできないので対策はワクチンしかない)
・言っていることはクリアで分かり易いと思う。

第3章ダイアモンド・プリンセスで起こっていたことより
・ダイヤモンド・プリンセス号に乗船して、レッドゾーン(ウイルスがいる可能性が高い危険域)とグリーンゾーン(ウイルスがいない安全域)の区別が不明確で、背広を着た人が危険域を歩いていたり、逆に防護服を着た人が安全域を歩いていたりとか基本的なゾーニングができていなくて怖かったとのこと
〇大事なことは失敗を認めて、繰り返さないために何ができるかを反省することです。ところが彼らは失敗を直視できず・・・「まあ、みんな一生懸命頑張ったじゃないか」って話になって
〇うまくいかなかったこともさることながら、それ以上に、日本政府が失敗を認めなかったということが世界の心証を害したのです。
〇SARSのときに間違った神話を作ってしまったせいで、日本はいまだに「空港でブロックできる」という神話に憑りつかれているんです。
〇たしかに動画に対する圧力はなかったのですが、その代わりにいろんなところから外されてはいます・・・「LINE外し」ってご存じですか?
〇これは日本にCDCがないから起こった問題です。責任をもって意思決定をする専門家集団がいないから、どこからが行政問題で、どこからが政治の問題で、どこからが科学の問題なのかが不透明になる。

〇日本はすぐ忖度しますよね。
〇じつはあの基準には科学的根拠なんかなくて、どれも厚労省が作った出ちあげなんです。・・・科学的なステートメントではなくて・・・
●のちに、厚労大臣が「あれは必要条件ではなかった。我々に言わせれば誤解だった」と発言して国民から非難されたあれですね。掛け声とは裏腹に結局未だPCR検査の件数は増えず必要だと思う人にもできない状態も変わっていない。(岩田先生は、PCRはあまり意味がないのでそんなにムキになってやる必要はないというかんがえのようだけど)
​​​
・感染症の専門家が書いた読みやすくて分かり易い一般向けの解説書。読んで考え方を整理すればパニックにならずにまた不用意な危険にさらされることなく​、冷静な行動がとれるようになる書籍だと思う。

最近読んだパンデミック小説
・​夏の災厄 (角川文庫) | 篠田 節子
・​復活の日 (角川文庫) | 小松 左京

昔に読んだパンデミック小説
・​アウトブレイク―感染 (ハヤカワ文庫NV) | 林 克己, ロビン・クック
・​火定 | 澤田 瞳子


最近アマゾンプライムで観たパンデミック映画
・コンテイジョン
・復活の日
・感染列島​​​






Last updated  2020.06.06 16:11:36
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2020.05.08
​​・「すーさん」こと鈴木昭広先生のエコーの本はもう4冊目か5冊目?彼は言わずと知れた日本の救急エコー、肺エコーそしてPOCUS(ポイントオブケアエコー)のの第1人者である。

・1980年代、ワシが研修医した医療機関では各診察室にはエコーがあった。触診のようにエコーを当てろと言われて、当時はまだ画像解像度も良くないエコーを当てて診察の補助にしていた。リニアブローブもなくて虫垂炎の診断は難しかったが、イレウスの診断に威力を発揮したり、吐き気が主訴の婦人にエコーを当てたら妊娠だと分かったりしたことなどよく覚えている。

・その後は、心エコーの発達などもあってか、医師にとってエコーはオーダーして技師が検査してそのレポート=検査結果を見るもの、自分でやるものではなくなってしまった。当初は診察室にエコーがないことに不安を感じたが、だんだんに慣れてしまっていたり、たまにエコーをしようかなと思っても器械が進歩しすぎたせいか操作が複雑でお手上げだったりしてさらにやる気がなくなったりもしていたのだ。


2020.5.7読了


エコーを検査室でやるものという概念から、ベッドサイドで医師が臨機応変にやるという概念に復活させたのがPOCUS(ポイントオブケアエコー)だ。まさにわが意を得たりだった。

・ということで、レントゲン検査もできない在宅医療で活用しようと5年前に購入したのがV-scanというポケットエコー。それなりにポータビリティーには優れているけど画像解像度がどうも物足りなさすぎるので結局、診断能力に限界を感じてあまり活用しなくなっていた。

・エコーは在宅医療で一定の医療の質を担保するうえで必要な機材と考える。自分が使いこなしたいのはもちろん、もっと広まるべきツールだと思う。聴診器のように使い、使い倒すべきツールだと思うが・・・・

・2020年4月診療報酬改定で、在宅で定期訪問診療でやったエコーは月1回400点のみとされた(画像を添付することも義務付けされた)。在宅でのエコー検査を制限する方向のようだ。

・5年前の​「こんなに役立つ肺エコー」​のほうが分かり易くてインパクトがあったなあと思うが、ただ読んだ順番によるのかもしれない。

・アーチファクトまで所見にしてしまう肺エコーってすごいなと思う。あとはどう広めて一般化できるかということだと思うので、ワシらがそれをモノにできるかどうかってことですよね。

・外来でも腰や肩や膝の運動器エコーで患者さんの役に立てたらという思いもあって、エコーの器械を更新しようと思っているのだが、数百万円のものなので簡単には決められない。






Last updated  2020.05.10 19:10:16
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2020.04.28
​​・「勉強の本は3回読んでマスターできる」というのが信条。ポケットエコー(V-Scan)を購入した2016年4月に初読みしてから4年を経た今回は、もっと高性能だけどその分高額で重量もあるポータブルエコーの購入を考えてデモ機を借りたのを機会に読み返して3回目。

・読みながらPCで関連する動画を見られるスタイルで分かり易い。さすがに3回目なのでおおむね覚えていたり理解もできている内容だからさっと読めた。

2020.4.27読了(3回目)


・画像についてはやはり技術もあるだろうけど機種依存性だなと思った。どうしてもV-Scanじゃ分からんところがある(当然か)。

・「肺をエコーで見るなんてクレイジー」と言われていた時代から、この分野はあっという間に進歩している。肺炎の診断でも胸部XPよりUSのほうが診断率が高いという報告があったり、いま世界的に流行している​COVID-19肺炎での肺エコーの有用性の報告​も見られるようになっている。最新の本の内容も確認したい。早めに高性能ポータブルエコーを診療に取り入れるべきかなとも思う。

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一般
・画面左が患者の右側か頭側・・・プローブのOMが右側か頭側(心エコー以外)
正常所見
○pleural sign(①②いずれかがあれば気胸は否定される)
①lung sliding(Bmode)=seashoreサイン(Mmode)・・・癒着がないことも否定できる
②lung pulse
③B-line(正常所見ではない)
 ・1画面に3本以上認められれば有所見(リニア?セクタ?)
 ・外側/背側からのアプローチで感度上昇
 ・胸膜より手前で始まるものはB-lineではない
○A-line(気胸やCOPDで増強、間質症候群=肺水腫ではかき消される)
異常所見
PLAPS(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome)・・・描出されれば異常
・tissue-like sign(肺炎)
・shred sign(胸水の中の無気肺や肺炎)
診断
○気胸
・lung slidingまたはlung pulseまたはpower slidingのいずれかが認められれば気胸は否定
・lung pointで範囲の推定

○COPDの急性増悪
・diffuse Aline, no PLAPS
・肺塞栓は鑑別がつかない(他の臨床所見と合わせて診断)

○肺水腫
・diffuse Bline(間質症候群)
・背側/下肺で所見が得られやすい
・間質性肺炎でも同様の所見が得られることあり要注意(●心エコーで鑑別可能?)

○肺炎
・PLAPSが見えることがある(PLAPS point=側胸部背側)

○急性肺血栓塞栓症
・肺エコー異常なし
・下肢静脈でincompressibilityを認める
・心エコーで右心系の著明な拡大

○BLUE protocol(2008 Lichtenstein)急性呼吸不全の原因診断
○FALLS protocol
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​エコーはもっと在宅医療で活用されるべきですね​






Last updated  2020.05.08 22:15:34
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2020.04.24
​​・「ポートフォリオ」という言葉を初めて聞いたのはもう15年以上前になる。家庭医療分野のスモールグループの勉強会で藤沼先生から聞いたのが、何だかよく分からなかった。そのうちにこの「ポートフォリオ」というものは総合診療や在宅医療分野にも広がって研修評価や研修指v導のスタンダードになっていると思う。かくいう自分もポートフォリオ15本を提出する羽目に陥ったことがあって無事に在宅医療学会の専門医を取ったりしたこともあるのだが、それでも未だ分かったようで分からないのが「ポートフォリオ」である.

・今まではどちらかというと習う立場、評価される側からの「ポートフォリオ」だった。在宅医療研修を指導する立場になったので読んでみる気になったこれは指導者の立場からの本。タイトルがなんだか良かったし、著者もこの分野では第1人者らしいので期待してネットで注文したのだった。


2020.4.22読了


・しかし、読みだしてみれば、自分が期待していた個別的な指導についてではなく、大きな病院の看護師を教育する教育委員会とかのシステム(ポートフォリオプロジェクト)についてメインに書かれた本だと分かりちょっと残念だった。ネットで検索してみれば出雲市民病院では研修医指導にも活用しているとのことだったのでとりあえず最後まで読んでみた。最後まで読んでから振り返ればそれなりに役に立ちそうな良いことも書いてあったなという感じ。

〇教育や研修の目指すゴールは、知識を与えることでもスキルを覚えることでもなく・・・「何のために何をやり遂げたいのか」と自問自答しつつ実践するように支援することです。
●かなりレベルが高いゴールが求められている!?とも思うが、そもそもそこに立ち返らなければ、目先のことにばかりとらわれていては目標を誤ってしまうっていうことだと理解すれば、当然のことだし、常に意識しなくてはいけないことだなと思う。

〇「そのスキルをどう習得したか」というプロセスをポートフォリオをめくりながら見せたり語ったりすることが有効です。
〇「褒める」より「価値を見出して伝える」
〇ポートフォリオを生かし、「問題解決プロセス」を追う対話コーチングを習得する
●結局は、できたかどうかではなく、そのプロセスが大事ってこと。できたにしろ、できなかったにしろプロセスが大事だ。言い古された言葉だけど真実、それを記憶ではなく形として残すのが「ポートフォリオ」である。そのためのツール、まさに〇ポートフォリオを生かす要は「プロセス評価」にあり、ですね!

●ところで突然で分野も全く違うけど、「ACP」って「ポートフォリオ」なんじゃないかと思いついた。結果ではなくてプロセスが大事って同じじゃん!それを記録に残してみんなで共有するって大事なこと!このアイデアは使えそうな気がするぞ。

〇チャレンジ精神のある教育委員会を作り上げることが重要です。そのために、教育委員会のメンバーも自らポートフォリオを作り、お互いに見せ合い・・・
●教育委員会ではないし、見せ合う仲間もいないのだが、研修指導のポートフォリオを作ってみるのも悪くないかなと思った。






Last updated  2020.04.28 22:59:38
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・最近話題、というか総合診療医としては使いこなすべき必須のツールになってきているのがエコーだと思う。救急や整形分野が今トレンディーというよりも必須だと思う。それなら在宅でも使えるだろうし必須になるだろうというのが自分の中でのエコーのイメージ。

・訪問診療ではVscan(ポケットエコー)を長く使っている。新機種が出たのでそろそろ買ってもいいかなという時期。もっとちゃんと見えるエコーを使いたいというストレスがずっとたったし、せっかくならハンズオンセミナーで面白いなと思った運動器に強い機種が欲しいなと思い、コニカミノルタのポータブルエコー器をデモで借りた。60の手習いだけど整形内科にチャレンジしたいという思いもあって3年前に買って積読だった本を読みはじめた。動画があって分かり易いっちゃあ分かりやすいのだけど筋骨格系は苦手かも・・・眠くなった。


2020.4.23読了


・で、この本は隠岐の島の総合診療医である白石吉彦先生が書いた運動器分野=「整形内科」の分野を中心とした解剖とエコーガイド下で行うトリガーポイント(筋膜リリース)などの手技について書かれた本だった。麻酔科医である鈴木先生が書いた救急/内科分野の本と合わせて読めば、POCエコーの外観がつかめるはず。

・今回は一通り読んでどんな症状やどんな疾患に対してどんなことができるのか外観をつかむために通読してみた。手技や見る目をマスターすることは目的ではなかったが、デモ機を自分の運動器にあてながら読んだ。最近悩みの種の右膝の痛みだが、お皿に骨棘ができているというか筋の付着部が石灰化しているのがはっきり分かってちょっとショック!でも関節面や半月板には問題ないのが分かって良しとしよう。

・「腰痛」「肩こり」「五十肩」「膝痛」などをメインに整形を受診したけど良くならない患者さんなどを拾うみたいな外来診療ができたらいいなという夢もふくらんだ。

・とは言え高齢者地域の弱小診療所、すでにエコーは据え置き式もポケットエコーも所持している。コロナ問題で外来患者さんも減っているこの次節なので余計に数百万円単位の買い物にはなかなか躊躇してしまう。しかし、訪問診療での医療レベルのアップを担保えきるし、外来診療でも整形外科で満足できない患者さんの受け皿として整形内科的なアプローチで地域に貢献できたら購入費用を保険診療だけで回収できなくても十分に意味があると思う。







Last updated  2020.04.24 21:31:26
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