低用量ピル処方用問診票

	はい	いいえ
初潮はありましたか。
他の経口避妊薬またはホルモン剤を服用したときのアレルギー経験はありますか。
乳房にしこりのようなものがありますか。
悪性腫瘍があると言われたことはありますか。
月経時以外に性器出血がありますか。
以前に、血栓性静脈炎・肺血栓症・脳梗塞・心筋梗塞・狭心症にかかった事はありますか。
血液が固まりやすいと言われたことがありますか。
ふくらはぎの痛み・むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、めまい、失神、目のかすみ、舌のもつれなどがありますか。
タバコを吸いますか。	(　　　)本
抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫疾患があると言われたことはありますか。
大手術をされる予定があるか、最近されたましたか。
最近、お産をされましたか。
肝臓に障害があると言われたことがありますか。
胆石があると言われたことがありますか。
心臓や腎臓に障害があると言われたことがありますか。
コレステロールが高いと言われたことがありますか。
血糖値が高いと言われた事がありますか。
血圧が高いと言われたことがありますか。
現在、妊娠中ですか、又は妊娠している可能性がありますか。
現在、授乳をしていますか。
ご家族で50歳以下で心筋梗塞・脳梗塞・静脈血栓症にかかったことのある方はいますか。
現在、医師の治療を受けていますか。
現在、病院で処方された薬を服用していますか。