障害基礎年金申請に用意した書類

障害基礎年金申請に用意した書類

１、年金手帳　　　
２、厚生年金保険被保険者指名変更届
　　（結婚前に掛けていた厚生年金に対して）
３、身体障害者手帳
４、戸籍謄本　１通
５、住民票謄本
６、金融機関通帳（銀行）
７、在学証明書（娘が高校３年生在学中だったので）
８、国民年金・厚生年金保険診断書（肢体の障害用）
９、病歴・就労状況等申立書
１０、受診状況等証明書
１１、初診日に関する証明の申立書

≪初診日の証明≫に関する書類

１０、受診状況等証明書

患者からの申し立てによって、リウマチが過去のいつごろ発症したか
が記載されたカルテが現存して、医師が発行した証明書。

『受診状況等証明書』

氏名　◎◎　△子
病名　慢性関節リウマチ
発病年月日　昭和５６年
疾病の原因または誘因　不詳
発病から初診までの経過
　昭和５６年６月１７日、日製・多賀病院　婦人科で
　　　関節炎と診断され、リウマチ反応陽性と指摘された。
　　　専門病院を受診するよう勧められた。
　昭和５６年１０月１９日　Ｍ　内科医院受診　
　　　慢性関節リウマチと診断された。
　その後も数箇所で治療を繰り返すも、５年以上たっており
　カルテはなくなっており証明不能

初診年月日　平成３年　５月３０日
終診年月日　平成３年１２月２０日
終診時の転帰　転医
初診より終診までの治療内容及び経過の概要
　平成３年５月３０日　当院受診し、慢性関節リウマチと診断。
　本人、針治療を希望。
　軽快せず、平成３年１２月１１日　再び受診、
　専門医による治療を勧める。
　平成３年１２発２０日　日製病院　内科　Ｏ　医師に紹介する。

上記の記録は（１）当時の診療簿より記載したものです。

　　平成１２年１月２９日
　　　　水街道西部病院　医師　Ｍ

１１、初診日に関する証明の申立書

初診日を証明できる病院のカルテが見つからなかった為、
代わりに提出した書類
『病歴・就労状況等申立書』に記載した通院記録の中から
『受診状況等証明書』を書いてもらった病院の１つ前の
病院までの通院記録を抜き出して、手書きで記載する。

『初診日に関する証明の申立書』

１、Ｓ５６．６．１７　
　日製病院　多賀総合病院　婦人科　受診　＜日立市＞

　妊娠６ヶ月、足にむくみ、くるぶしに腫れと痛みがあった為、
念のため血液検査した所、リウマチ反応（＋）
妊娠中には治療できないので、関節炎としてシップ薬を処方
され、出産後、専門医にかかる様アドバイスされた。
（Ｓ５６．９．２４．出産）
カルテ５年保存の為みつからず証明されませんでした。

２、Ｓ５６．１０．１６
　Ｉ　外科　受診　＜日立市＞

　全身のこわばり強く、両足、左ひじ、右手首の痛みがひどいので
痛み止めの注射をしてもらう。一日のみの受診のため、
検査はせず、リウマチと診断されたか、のカルテによる証明は
出来ませんでした。

３、Ｓ５６．１０．１９
　Ｍ　内科医院　受診　＜水戸市＞

　リウマチ専門医と聞き、両足首、左肘、右手首の治療の為、
投薬注射を処方される。
カルテ５年保存の為みつからず証明されませんでした。

４、Ｓ５９．２．４
　Ｋ　外科　＜千葉県・佐原市＞

　右手首、両足首、右ひざへ投薬の注射および治療。
当時の資料が無く（住所電話番号等）カルテの確認不能。
同病院へ一緒に通院していた知人の車に同乗していたので
知人が日製日立総合病院へ転院すると同時に受診中止となった。

５、Ｓ６０．１０．１９
　Ｍ　協同病院　整形外科　受診　＜水戸市＞

　両足首、右ひざの治療で、投薬と注射。　
頚椎ブロック注射、シオゾール筋肉注射
Ｓ６１．５．１３、右ひざ滑液膜肉芽細胞腫で
　　　　　　　　　滑膜切除術
カルテ５年保存の為、証明出来ませんでした。

６、Ｓ６２．３
　Ｎ　整形外科　受診　＜日立市＞

　リウマチ専門医（登録医）という事を聞いて転院受診。
両足首、右手首へ注射と投薬治療。
右ひざリハビリ、頚椎マッサージ
カルテ５年保存の為、証明出来ませんでした。

以上、相違ないことを申し立てます。
　　
　　　　　　　　平成１２年２月２３日

日立社会保険事務所長　殿

　　　　　　　　　　　　◎◎　△子　　印
　　　　　　　　　　　　住所