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I歯科医院の高楊枝通信。

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近未来の根管治療シリーズ

2021/11/25
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20代女性、右上6、便宜的抜歯

今日はスプラッタ系なので閲覧注意!

しばらく休んでいた矯正治療を再開しようと思うのだが、邪魔になっている異所性に萌出した6番?7番?を抜歯するに当たり、一回では抜歯は難しい、分割抜歯は必須だろうと思って、一回目は意図的に露髄させ、その場で直接覆髄して、1週間後の二回目で歯髄がどうなっているか確認して分割抜歯することにした。

ま、こんなことは普通はしないし、見ることもできないので、参考になるだろうと思ってアップしてみることにした。

もちろん麻酔は使ったが、冠部歯髄を除去して根部歯髄だけにして直覆しても術後の痛みも出ない。
歯髄はとても侵襲に強い原始的な組織だ。
こんな強靭な組織を取る抜髄という治療行為が普通に行われていることには疑問を感じざるを得ない。

全くそんなことは必要なく、単にそうしないといけないと思い込んでいるにすぎない。

100年以上もだ。

では時系列でどうぞ







髄角部露髄


冠部歯髄


冠部歯髄を除去し根部歯髄を根管口から見たところ


3◯IX+α-TCPセメントで直覆しCRでカバー




1週間後、CRとセメント除去。歯髄は何の変化もない。1ヶ月程すると2次象牙質で創面は覆われる。


分割抜歯














Last updated  2021/11/25 10:30:38 PM
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2021/11/16
60代女性、右下6インレー、2次カリエス、咬合性外傷(食いしばり)、自覚症状なし

この方、15年ほど以前、後ろの7番も歯牙破折して抜歯再植したが、5年ほど前に自然脱落した。
仕方がないので、補強冠ブリッジを作ったが、インレーに隙間ができたので、セメントを入れて次回外してみることにした。

外してみると内部は軟化象牙質だらけで、削っても痛くない。露髄したが出血もしない(赤矢印)。排膿も腐敗臭もない。黄色矢印部分は髄角部の2次象牙質だ。
歯髄部分はがらんどうで歯髄は溶けてなくなっているが、細菌感染はしていない。
歯髄は細菌感染して失活すると信じられているが、実は違う。
咬合性外傷により根尖口付近に咬合力が集中し、歯髄血管が圧迫されたり、血管壁が損傷し血栓やデブリができ、それが歯髄内部の毛細血管に詰まり歯髄が壊死する。
僕はこれを咬合性歯髄塞栓症とか咬合性歯髄硬塞と呼んでいるが、まだ現在の歯科医学では知られていない。

こういう場合は通常の根管治療をして、根管を充填しようと思ってはいけない。
α-TCPセメント+3◯IXで直覆してCRで埋め戻せば良い。
歯髄内部をいじると感染させてしまってろくなことにならないのがオチだ。
昔から歯髄の乾酪壊死ということが言われていて、歯髄が死んでしまってもミイラ化して、根尖口は自然に閉じることがある。

根管は極力いじらないことだ。

では時系列でどうぞ















Last updated  2021/11/16 11:54:07 PM
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2021/10/28
リクエストがあったが、業務経験の長い歯科医師でないと解りにくいのではないかと思う。というか、歯科医師でも何が起こっているのか意味不明だと思う。

80代男性、左上7、歯髄壊死>Per(根尖性歯周炎:歯髄が壊死して炎症が歯根外に波及している状態)

多分CRの辺縁封鎖が破れて歯髄に細菌感染したものと思われる。2週間程前から痛かったそうだ。
やっと昨日位から痛みが治まった。歯髄があらかた死ぬまでが痛い。ズキズキの激痛だ。よく我慢しましたね。受付が杓子定規だから今日しか空いていないとか言ったのだろう。僕に直電すればのたうちまわらすによかったと思うのだが。

近心根付近の根尖相当部が腫れている。歯ぎしりが酷い方だ。歯のすり減り具合でわかると思う。
内部の歯質にもCR部分にもクラックが多数見える。ここから細菌感染したのだろう。





冠部歯髄は壊死していて空洞になっている。口蓋根は2次象牙質で塞がれているらしく探せない。



頬側の2根には超音波スケーラーのエンドチップが入る。





頬側近心根の歯髄は完全に壊死していたが、
頬側遠心根は完全に壊死してはおらず、痛みを感じ、出血する。少し赤いので分かると思う。



α-TCPの2回法で根管充填したが、1回目で出血した血液がセメントに混ざっているのが見えると思う。




2回目で内部を固めてCR充填して終わった。
こんな感じで1回で処置は終わる。従来法しか知らない歯科医師は驚くと思う。

えっ、こんなことで治るの?!









Last updated  2021/10/28 12:25:12 AM
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2021/10/24
前回​の続きなのだが、

ファイバーコアやセラミックスクラウン(ジルコニア含む)というのが、儲かるだけで、どうしようもなく使えない代物かということを述べてみたい。こんなことを書くと大多数の世界中の歯科医師を敵に回すことになるのだが。

うちでは神経を取ることもない、僕から見たらまっさらな歯を削り倒して最初に入れるのがセラミックスクラウンなのだ(金属冠も同じではあるが)。

僕に言わせれば、条件の良い歯だからそんなクラウンを入れられる、そもそもそんなものは必要ない。

これからご紹介するのは「近未来のクラウン」しか入れられない、通常はうまくいかなかったら抜歯ですよ?といわれる症例だ。

レントゲン写真を見ると分かると思うが、エンド治療不良による根尖病巣(Per)と歯根分岐部病変がある。
この方は60代女性、20年ほど前に治療したのだが、最近は時々歯茎が腫れたり噛むと痛いということで、他院に行ったら、歯根分割の手術が必要、最悪抜歯と言われたとかで当院に来られた。





要するに何が起こっているかというと、セラミックスクラウンだろうが金属冠だろうが、入れて20年後には抜歯になる可能性が高いということなのだ。

そんな歯を治して、どうにか使えるようにしてほしいという患者の依頼なのだが、(最初から安易に神経を取ってクラウンを入れるのは)やめて欲しいというのが本音だ。

再発するリスクもある。その時のフォローはどうする?全部壊さないでも再治療ができるようにしておく、そんなことを考えながら再建していくわけだ。

ジルコニアは硬すぎて穴を開けるのも大変だ。セラミックスクラウンはものによっては硬くないものもあるが壊れやすい。穴を開けての再エンド治療には耐えられないかもしれない。隣の歯と連結固定もできない。セラミックス系は接着剤が効きにくい。なんとか残そうとする僕が大変なのだ。これが使えない理由だ。セラミックスクラウンを入れて、儲かった!あとは野となれ山となれ〜・・か? やめてくれよ。。

その答えが「近未来のクラウン」なのだ。穴を開けて再エンド治療も可能で、穴はCRで塞げば良い。接着剤も良く効く。

再治療過程を全てアップする。解説は以前にしているので、省略する。

では時系列でどうぞ





































Last updated  2021/10/25 08:47:46 AM
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2021/10/07
40代女性、左上1、Per

CRの隙間から歯髄に細菌感染したのか、根管を開けると排膿した。

前回の症例​とは異なり、
レントゲン写真からも粘液貯留系の嚢胞ではないように思う。




排膿が収まったら、根管内を超音波洗浄し、α-TCPで根充、CR充填した。投薬3日。
急性も慢性のもただのPerならこれだけの処置で治るとこが多い。
















Last updated  2021/10/07 11:17:26 AM
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2021/10/06
50代女性、左上 2、歯根嚢胞

嚢胞液を位相差顕微鏡で確認したところ2種類の細菌が見られた。
歯根嚢胞の原因はよくわかっていない。
小唾液腺の細胞が迷入したとか元々根尖付近にあったとかで、粘液を産生し続け嚢胞が大きくなり続ける。
細菌感染が2次的なものか、きっかけになったものか、それもわからない。
患者も大きくなるのを心配して、他科を受診されてCT、MRI検査で悪性のものではない。歯性嚢胞だろうという診断だった。

保存的治療法は3つある。
1、嚢胞内にビタペックス等を注入し続け嚢胞壁の腺細胞を破壊するまで続ける。
2、抜歯再植術の応用で、歯根尖に固着した嚢胞を一塊として抜歯し、嚢胞だけを除去し再植する。
3、開窓し、歯槽骨が上がってくるのを待つ。

今回は嚢胞内にはビタペックスを注入し、根菅内はα-TCPで充填した。
これだけで嚢胞は治る可能性は低い。
あとは外科処置の2か3になりそうだ。
結果はどうだろうか?

つづく













Last updated  2021/10/07 11:29:21 AM
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2021/09/26
5歳男子、右下D、Per。右下E、隣接面カリエス

Perというと歯髄が細菌感染していて炎症が歯根の外に波及し、腫れている。
当然、神経は失活して(死んで)いるということになっているが、そうでもない。
特に乳歯はそうでもなく、神経は完全には死んでいない。
根管治療は全く必要ないことが多い。

この症例も冠部歯髄を開けることもなく、3MI◯+α-TCPセメントで覆罩してCRで再建したが、特に問題なく治ると思う。

そもそも神経を取るとか必要があるのか?とつくづく考えさせられる。

5歳児を簀巻きにして押さえつけて麻酔をして処置をするとか、考えただけでも恐ろしい。
生涯PTSDに悩まされるかもしれない。

では時系列でどうぞ















Last updated  2021/09/26 11:32:27 PM
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30代女性、左上4、インレー脱離後放置? 治療途中?

内部の象牙質は溶けてしまって、薄いエナメル質しか残っていない。溶けた象牙質とエナメル質の隙間から歯肉息肉が内部にはみ出してきている。

これでも歯髄は生きているようだ。



溶けかかった象牙質とエナメル質とは簡単に外れた。

エナメル質はほぼ完全に原型を留めているのを見て、虫歯は歯が口腔内の最低Ph4程度の酸に溶けたものではないな〜と気がつかなければならないのだが、歯科医師は気がつかない。そもそもpH4の酸ではエナメル質も象牙質でさえ溶けないのだが、歯学部では実験しない。

不都合な真実だからだ。

エナメル質は溶けずに象牙質だけが溶ける理由はイオン化傾向がエナメル質より象牙質の方が高く、象牙質が腐食電極にエナメル質が対電極になり象牙質だけが溶ける「電気化学的」な現象だと考えればよく分かる。



歯肉縁下の歯根だけになってしまっては神経を取ってポストを立てて冠を作るしかないと考えるのが歯科医学の一般的な治療方針だが、歯科医師によっては歯肉縁下どころか歯槽骨縁下の歯を治療することは無理なので抜歯してインプラントを勧めるかもしれない。

僕はそのどちらもしない。抜歯どころか、神経も残し、型取りして冠を作ることもしない。その場で歯冠を再建して終わる。

こんなものでも10年保つことがあるから歯科医料とは一体なんなのか?と考えさせられる。

実像と鏡像が混ざっているが、時系列でどうぞ


























Last updated  2021/09/27 08:55:57 AM
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2021/09/16
9歳男子、右下E 、Per+ 右下6、隣接面カリエス、咬合性外傷

Perというのは虫歯から歯髄に細菌が入って腫れたりすることで、日本語では根尖性歯髄炎という。
よくあるケースではあるのだが、最近はあまり見ないので、画像をアップしておきたい。

隣接面カリエスの成因についてはどこかで解説したような気がするが、記事は失われてしまったかもしれない。

これか?この時はまだ水素イオンの流れは登場していない。

https://plaza.rakuten.co.jp/mabo400dc/diary/201203300001/

「虫歯の電気化学説」的には要因はいくつか考えられ、

1、咬合性外傷による微細なクラックや応力腐食割れ部分が他の健全歯質部分よりイオン化傾向が高い腐食電極になる。
2、2つの歯に挟まれた狭い空間なので、酸素濃度が低く酸素濃淡電池のマイナス極(腐食電極)になる。
3、同様に狭い空間に細菌が繁殖すると酸素濃度が低くなるだけではなく、酸性環境になりやすい。
4、2つの歯が近接もしくは接触しているので、この部分にイオン伝導が集中しやすい。

などがある。

初診時の顔は腫れており、小児科に行くと抗生剤の点滴を受け、このまま入院が必要になるかも?と脅かされたそうだ。とりあえず歯医者に行け!と言われて、来られた。

確かに抗生物質のない時代、昭和30年代以前はPerから蜂窩織炎や菌血症、敗血症で命を落とす人は多かった。
最近は抗生物質の効かない細菌も増えてきているようで、まだ1症例しか遭遇していないが、その場合は入院して抗生物質以外の消毒薬で洗浄を繰り返すしかない。
幸いこの子の場合はそうではなかった。




レントゲン写真ではEの遠心の虫歯は歯髄と交通しているように見える。この部分から細菌感染したのだろう。6の近心にも小さな虫歯が見える。




冠部歯髄の上にある天蓋を除去する過程は歯科医師以外は見ることが難しいと思うので供覧したい。
近心根の髄角部分からは出血している。まだ歯髄が生きている可能性があるか、5番の歯嚢部分から出血しているのかもしれない。









近心根はその場で根管を超音波洗浄して抗菌剤添加α-TCP+α-TCPセメントの二重仮封で根管充填した。







遠心根は感染による炎症がひどいかもしれないと思って根管充填は1週間待つことにしてオープンにした。
エンドチップで触った感じでは、それほどひどい感じは受けなかったので、近くの子なら根菅充填してしまうところだが、遠方なので、抗生物質投与で経過を見ることにした。






で、1週間後。

まず6番の隣接面カリエスの処置をすることにした。





この矢印部分の噴火口状の部分はイオン(水素イオン)が通り抜けた部分で、もっとも虫歯の進行している部分だ。水素イオンが何らかの起電力に引かれて、歯から飛び出す時に歯のカルシウムから電子を奪ってカルシウムイオンとなって溶出し、歯質のハイドロキシアパタイトの結晶構造が壊れるのが虫歯だからだ。
このように特に硬組織の病変に関しては電気化学的な視座がないと全く理解できない。
早く歯科業界は追いついてもらいたいものだ。











遠心根も2根あったが、超音波洗浄してα-TCPセメントで根菅充填してCRで歯冠を再建して終わった。
超音波洗浄時に出血が見られたが、そのまま根充している。
















Last updated  2021/09/16 11:25:48 PM
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2021/09/12
20代男性、左上3、温冷痛+

レントゲン写真ではほぼ露髄しているので、現在の歯科医療の水準での診断では歯髄の保存は難しい。後で痛くなりますので、神経は取って差し歯にしましょうと言われる。それが収入源でもあるからだ。




CRらしきものが見えるが、周りは虫歯なので意味はない。謎だ。
とりあえずマージン付近の虫歯を除去したが、(当然無麻酔)歯肉縁下に及んだので、出血してしまった。
露髄もしている。
神経が生きているのかどうかすら分からないが、抗菌剤+α-TCPセメントで覆とうしてCRで緊密に封鎖し、エナメル質もペラペラだが、CRで再建した。

このように細菌感染しているだろう、半分失活しているであろう歯髄でも症状は瞬時になくなる。外部からのイオンの侵入がなくなるからだ。
このように近未来の歯科治療は神経を取るという野蛮な治療は抗菌剤が入手できる限り不要となるだろう。というか、未だに100年前のパルポトミーが世界中で行なわれていることの方が謎なのだが。

ま、近未来においては充填治療と根管治療の境界はなくなってしまうということだ。

しかしこの緊密に封鎖というのが意外に難しい。少なくともほとんどのインレー、クラウン修復では緊密な封鎖は期待できない。CR修復でもそれなりの技術は必要だが、インレー、クラウンのような曖昧さはない。
元々インレー、クラウンによる歯冠修復はセメントを使わない時代もあったくらいで、辺縁封鎖性がなくても十分なくらいに歯質が残っている場合の修復法だと言えるだろう。このことは現代歯科医学ではまだ気がつかれていない。

金箔充填やアマルガム充填ではセメントは使わないが長期的に安定していることは多い。その理由は露髄していない限り、通性嫌気性の硫酸鉛還元細菌が生息できる程度の隙間ならセメントは不要だということだが、これも気がつかれていない。

もし咬合性外傷等で封鎖が破れたら、また症状が出る。その時は早めの再治療が必要になるだけだ。

では時系列でどうぞ






















Last updated  2021/09/12 11:36:09 AM
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