尿失禁問診票

■尿失禁問診票■

【1】あなたは尿が漏れることがどれくらいありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1　まれに（S:1)
2　時たま (S:1)
3　毎日何回も(U:1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　持続的　　(U:1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【2】どのような時に尿が漏れましたか？
1　咳やくしゃみをした時(S:1)
2　座っていたり横になっている時(U:1)　　　　　　　　　　　　　　　　　

【3】尿を漏らしたときの量はどうでしたか？
1　数滴から少量と少なかった(S:1)
2 比較的多かった　　　　　(U:1)

【4】毎日どれくらいの間隔でといれへ行きますか？
1　３～6時間毎　S:3)
2　１～2時間毎　(U:2)

【5】夜寝てからもトイレへ行きますか？
1　一度も行かないは、一度だけ行く (S:3)
2　2回以上または頻繁に行く　　　　(U:3)

【6】夜寝ている時尿を漏らしたことがありますか？
1　ない　 (S:1)
2　よくある(u:1)　　
　　　　　　　　　　　　　　
【7】尿意を感じた時、我慢できますか？
1　がまんできる　(S:3)
2 すぐに（10～15分で）トイレに行かないともれてしまう　(S:2)
3 がまんできずにもれてしまう　(U:3)

【8】トイレに行く途中で尿を漏らしてしまったことがありますか？
1　まったくない、またはまれにしかない　(S:3)
2　ほとんどいつもぬれる　(U:3)

【9】突然強い尿意を感じて、そのために我慢できずにもらしてしまったことがありますか？
1　ない　　(S:3)
2　ときたま、またはよくある　(U:3)

【10】出している尿を途中で出したり止めたりできますか？
1　できる　(S:1)
2 ない　　(U:2)
　　　　　　　　　
【11】排尿した後残尿感葉まったく無いですか？
1　はい　　(S:1)
2　いいえ　(U:1)

【12】トイレに行きたいくらい尿意は頻繁にありますか？
1　まったくありません　(S:3)
2　あります　　　　　　(U:3)
3　非常にあります　　　(U:2)

【13】出産経験はありますか？
1　はい　　　　　　　　　　　　　
2　いいえ　　　　　　　(U:1)

【14】あなたにとって尿がもれることはどうですか？
1　時たま悩ませるだけ、またはあまり気にならない　(S:1)
2　非常に困っている　(U:1)

【15】あなたの体重はどれくらいですか？
1　65ｋｇより軽い　
2 65kg以上　　　　(S:1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜問診票のスコアによる診断基準＞

Urge scoreが0～6でStress scoreが　7～12の時→c（腹圧性尿失禁）
Urge scoreが0～6でStress scoreが 13～18の時→b（腹圧性尿失禁）
Urge scoreが0～6でStress scoreが 19～26の時→a（腹圧性尿失禁）

Urge scoreが7～12でStress scoreが　0～6の時→g（切迫性尿失禁）
Urge scoreが7～12でStress scoreが 7～12の時→f（混合性尿失禁）
Urge scoreが7～12でStress scoreが 13～18の時→e（混合性尿失禁）

Urge scoreが13～18でStress scoreが 0～6の時→i　（切迫性尿失禁）
Urge scoreが13～18でStress scoreが 7～12の時→h（混合性尿失禁）

Urge scoreが19～26でStress scoreが 0～6の時→j（切迫性尿失禁）