疑義照会(？)が多い一日でした

今日は、医師に処方変更のお願いが多かったです 午前中は病棟でした ある担当患者さんの検査結果が出ていたので見てみると 血清クレアチニン値が 1.6ｍｇ/ｄｌ と高めでした 高齢のため、推定クレアチニンクリアランスを計算してみると 21ｍL/min と低く腎機能がおちていました ガスターD（２０mg）１錠/分１(夕食後)　だったので １０mgに変更してもらいました 月曜日から　ユニフィル(200)　２錠/分１(夕食後)を服用している患者さん 今日たずねてみると、お腹がどーん とした感じがするとのこと 多少気持ちが悪いが、食事はがんばって食べていたそうです テオフィリン中毒の消化器症状かも知れないので 医師にテオフィリンの血中濃度の測定を依頼 昼頃に測定したにもかかわらず、血中濃度は ２０μｇ/ｍLを 超えていたので、１錠に減量となりました 胃ろうの患者さん　入院患者さんはすべて簡易懸濁で投与しているのですが 今回 PPIのパリエットが処方されていました 腸溶錠で、粉砕すると胃で分解されてしまうので タケプロンODに変更依頼 非定型抗酸菌症の患者さん イソニアジドとリファンピシンを服用初めて６週間 手に少ししびれ感があるとのこと イソニアジドの末梢神経炎かもしれないので ビタミンB6の投与を上申 などなど 薬剤師としてちょっとは役に立ってるかな　と思った一日でした