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• またもや全文引用、その2

  つづき【参議院予算委員会における参考人隠し】　今回の新型インフルエンザ騒動における厚労省の対応には多くの改善点があります。しかしながら、もっと議論すべきが厚労省の隠蔽体質です。それが明らかになったのは、5月25日の参議院予算委員会です。詳細は、中田はる佳氏の論文をお読みください（http://medg.jp/mt/2009/05/-vol-125.html）。　当初、この委員会では、民主党の鈴木寛議員が新型インフルエンザについて質問する予定でした。鈴木議員は、参考人として、現役検疫官の木村盛世氏と国立感染症研究所感染症情報センター主任研究官の森兼啓太氏を招致していました。しかしながら、当日開始時間になっても予算委員会は始まらず、開始予定時刻を１時間もオーバーしました。これは、舛添大臣は両氏の出席を認めていたのに、与党が木村氏・森兼氏の出席を拒んだためです。与謝野財務大臣、鳩山総務大臣、舛添厚労大臣、塩谷文科大臣も1時間、待ちぼうけだったようです。　私が聞くところでは、厚労省は「木村、森兼氏は政府を代表する立場ではない」として、別の委員に差し替えるように鈴木寛事務所に依頼するとともに、与党の予算委員会理事たちに参考人招致に反対するように陳情しました。木村・森兼氏は、政府代表ではなく、専門家としての意見を聞くために呼ばれた訳ですから、これは屁理屈です。そもそも国会の参考人を、官僚にとって都合が悪いから妨害するなど、常識的には考えられないことです。多くの国民は、まさか厚労省がこのような姑息な手段を用いて、自らに不都合な情報を隠蔽しているとは知らないでしょう。　結局、25日は参考人招致が認められず、28日の午前中に審議されることとなりました。このことはメディアでも報道され、政府に不利な発言をすると考えられる参考人を隠ぺいしたのではないかと批判されています。ところが、この件の責任者である上田博三健康局長など、関係者が処分されたという話は聞きません。「厚労省」を「自衛隊」と置き換えれば、事態の深刻さをご理解頂けるのではないでしょうか。厚労省は「シビリアン・コントロール」から外れています。朝日新聞　「与党、水際対策批判した検疫官の出席拒否　野党は反発」：http://www.asahi.com/politics/update/0525/TKY200905250417.htmlロハスメディカル　「新型インフル　参院予算委で"参考人隠し」：http://lohasmedical.jp/news/2009/05/25145547.php　【参議院予算委員会仕切り直し】　5月28日に仕切り直された参議院・予算委員会では、以下の4人の医師が参考人として呼ばれ、新型インフルエンザの集中審議が行われました。与党推薦参考人として、尾身茂・自治医科大学教授（元厚労官僚、元WHO西太平洋事務局長）、岡部信彦・国立感染症研究所感染症情報センター長の2人と、野党推薦参考人として、前述の木村、森兼氏の2人です。国立感染症研究所（以下、感染研）と言えば厚労省の下部組織ですから、岡部氏と森兼氏は、木村氏と同様、厚生労働技官です。ある意味で、新型インフルエンザ対策の指揮官である上田博三・厚労省健康局長の支配を受ける難しい立場にありながら、医師として専門家として、正しいと考えることを、それぞれに堂々と発言したことに敬意を表します。　鈴木寛議員の「なぜ厚労省は、検疫に異論を唱える職員等の意見に耳をかさないのか。その背景をどう感じていたか」との質問に、木村氏は「検疫ではN95マスクなどで防御した検疫官の姿が報道され、政府のパフォーマンスに利用されたのではないか」「そもそも行動計画の作成には医系技官がかかわっているが、果たして十分な情報収集を行い、議論を尽くしたものなのか」といった回答をしました。森兼氏も、「検疫は全く無駄とは言えないが、要は人、手間、コストのバランスだと思う。検疫に目が向きすぎていた面があり、少なくても国内感染者が出た時点で、検疫をやめて国内対策を重視すべきだった」と述べましたし、岡部氏も「行動計画においては適時適切に修正を行うこととなっているので、これを是非利用していただければと思う」と締めくくりました。　このような勇気ある発言ができる専門家たちが、この国を守るために不可欠な存在となります。一方、政府官邸の専門家諮問委員会の長でもある尾身氏は、検疫は万能薬ではないとしつつも一定の効果があったと述べ、そのひとつは「国内の発症例が報告される迄に時間を稼げて診断薬を調整し、各地方自治体に配布することができた」と指摘しました。この理屈は、科学者としてはかなり無理があると思います。国内で渡航歴のない患者はPCRで診断させてもらえなかったのですから、その間、発見が遅れ、単に国内感染者を増やすまで待っていただけだ、と考える方が自然です。また、水際作戦で時間稼ぎするくらいで出来ることなら、予めやっておくべきでしょう。それでも最後には、「縦軸に感染力、横軸に病原力を置いた二次元的な対策を作る、検疫においてもアジャストするということはこれからの課題で、厚生省がすぐにやるべきこと」と締めくくりました。これは、まさに正鵠を射た発言です。　4人の専門家が異口同音に検疫見直しの必要性を指摘しましたが、上田博三・健康局長の回答は、「現時点では、検疫法の改正が必要か否かを検討するのは時期尚早」というものでした。今秋には新型インフルエンザの再来が予想されるのですから、「検討を開始」するくらいはすべきですし、参加した全ての専門家の意見を無視して、上田健康局長が決める資格があるようには思えません。【医系技官の存在】　このように新型インフルエンザ対策に関わった厚労官僚たちは、大臣、国会議員、専門家の意見を聞き流し、暴走しています。なぜ厚労省は、このような対応をとってしまうのでしょうか？この問題は、新型インフルエンザ対策を取り仕切った医系技官の存在を抜きに語ることはできません。　医系技官とは医師免許を持つキャリア官僚で、霞ヶ関に約250人存在する一大勢力です。医政局長、健康局長という二つの局長ポジションをもち、医療行政を一手に担います。また、研究費の配分や人事を通じて、国立感染症研究所などの国立病院・研究所を実質的に支配しています。これは、米国ではFDAやCDCの長官が政治任用であることとは対照的です。　医系技官のキャリアパスは独特です。医学部卒業後に1-2年の臨床研修を経て厚労省に入省し、その後、様々な部署や省庁をローテートし、閉鎖的な「ムラ社会」で出世を競います。彼らは、権限や予算獲得を追い求め、行政官としての実績を積んでいきます。この状況は、WHOやCDCが、十分な現場経験を持つ医師を中心に運営されていることとは対照的です。例えば、テレビにしばしば登場するWHOのKeiji Fukuda氏は大学卒業後、一貫して感染症対策に従事しています。彼らは、グローバルな「感染症対策ムラ」で昇進を競い、そのために公衆衛生の専門知識と、この分野での業績が求められます。今回の新型インフルエンザ騒動で、厚労省がWHOと十分に連携できなかったのは、両者のレベル・行動原理が違うからだと言うことも可能です。　霞ヶ関に医系技官が必要な理由は、医療は専門性が高く、医師でなければ分からないからだと説明されてきました。また、事務官にとっても医系技官は便利な存在だったでしょう。医系技官が政策立案に関与することで、国民や政治家に対して医学的な正当性をアピールすることが出来たからです。しかしながら、多くの国民が「医系技官は医者ではない」と認識するようになり、その存在理由が問われています。例えば舛添大臣は、医系技官改革の必要性をこれまでに幾度も訴えています。　現在、医系技官はこのようなジレンマに悩み、一部の人たちは、専門家並みの医学知識があることをアピールしようとして墓穴を掘っています。今回の医系技官の暴走も、このように考えると理解しやすいと思います。更に、5月22日に政府の「基本的対処方針」が出され、検疫が縮小するまで、実に1ヶ月を要しましたが、これは医系技官が面子に拘ったからだと言われています。この1ヶ月は関西における感染蔓延を考えれば致命的だったと言わざるを得ません。わずか5日間で学校閉鎖勧告を撤回したCDCの柔軟さとは対照的です。しかも、この方向転換は難渋を極めました。舛添大臣は5月19日、医系技官が選んだ専門家諮問委員とは別に、独自に四名の専門家アドバイザーを任命し、彼らの意見を聞くという「パフォーマンス」を演じなければならなかったのです。その中に、上記の森兼氏も含まれます。勿論、全ての専門家が機内検疫の即時中止、国内体制の整備を訴えました。この模様は、マスメディアで大きく報道され、医系技官も方針転換せざるを得なくなりました。しかしながら、舛添大臣の「パフォーマンス」は官邸の反発を買い、東京新聞はこれを5月22日の朝刊で大きく報道しました（インフル対策指揮の舛添厚労省　官邸「独断専行」批判も）。誰が官邸に情報を入れたかは、説明の必要もないでしょう。　このように、我が国の医療行政は、医師が尊重すべき科学的正しさや良心ではなく、担当者の面子や思惑にあまりにも翻弄されすぎています。既に南半球では新型インフルエンザの大流行が起こりつつあり、今秋、日本への再上陸は避けられそうにありません。このままでは、また同じような迷走劇を繰り返し、大きな被害が出る可能性は高いでしょう。そうした今、我々は何をしなければならないでしょうか？　次回、この問題を議論したいと思います。メールマガジン自体も続きがあるようです。

  2009.06.08

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• またもや全文引用、その１

  　手抜きをするわけではありませんが、またもやＭＲＩＣメールマガジンからの全文引用です。新型インフルエンザに対する水際作戦の誤りについては私も言及しましたが、同じ思いを抱いている医師は少なくないと思います。それなのに、なぜ厚労省は方向転換できなかったのか。よく判る解説です。２回に分けて転載させて頂きます。▽新型インフルエンザ騒動の舞台裏▽　　　　　　　　　東京大学医科学研究所　　　　　　　　先端医療社会コミュニケーションシステム社会連携研究部門　　　　　　　　上昌広※今回の記事は村上龍氏が主宰する Japan Mail MediaJMMで配信した文面を加筆修正しました。　　　　　　　　　2009年6月8日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　　　　　　　　　　　　　　　　http://medg.jp　我が国をパニックに陥れた新型インフルエンザ騒動も、ここに来て落ち着きを見せ始めています。5月28日には神戸市の矢田立郎市長が「安心宣言」を出し、30日には騒動の発端となった兵庫県立神戸高校、兵庫高校で授業が再開されました。また、主要五大新聞に掲載された記事数（地方版も含む）は、5月17日の週の7872件から、24日の週には3533件と半減しています。　一方、5月28日には参議院予算委員会で新型インフルエンザの集中審議が行われ、政府の対応が批判されました。これまで議論されていない多くの問題があるようです。今後、様々なところで新型インフルエンザ騒動が総括されていく必要があるでしょう。 【通知を濫発した厚労省】　4月28日、WHOは、新型インフルエンザの継続的な人から人への感染がみられる状態になったとして、パンデミック警報レベルをフェーズ4に引き上げました。それ以降、厚労省は、かねてより作成していた「行動計画」と「ガイドライン」に従い、成田空港等で大規模な検疫を開始するとともに、都道府県や医療現場に、多くの通知や事務連絡を驚異的なスピードで出し続けました。その一部は厚労省のHPで公開されています（http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/hourei.html）。その中には、症例定義（PCR実施基準）、外来の取り扱い、入退院基準、確定診断など、事細かな内容が含まれており、厚労省が医療現場の箸の上げ下ろしまで指示しているが分かります。　このような行政指導を通じ、厚労省は司令塔としての役目を果たそうとした訳ですが、その指示は現場の実態と乖離していたため、医療現場は大混乱に陥りました。知人の開業医は、「新型インフルエンザ自体より、厚労省の対応に振り回され、医療スタッフは疲弊してしまった」と語っています。　特に、PCRに関する通知は医療現場に甚大な影響を与えました。この通知により、PCRを受ける患者は、メキシコ・北米への渡航歴があり、簡易診断キットでA型陽性となった人に限定されたため、多くの患者が適切に診断されず、国内での蔓延を発見するのが遅れてしまったのです。現に、5月8日に国内で最初に診断されたのは、厚労省のルールに従わず、渡航歴がないのにPCRを受けた患者ですし、国立感染症研究所は、4月下旬には国内に新型インフルエンザが進入していた可能性が高いと報告しています。医療現場でPCRを行う第一義は、厚労省が公衆衛生データを取るためではなく、患者の治療なのです。この点に関し、厚労省と医療現場には大きな乖離があったように思います。　また、「行動計画」に従って、全国の病院に約800カ所の「発熱外来」が急遽作られました。そして、厚労省は「新型インフルエンザの患者は発熱外来へ、それ以外の患者は一般医療機関へ」と指示しました。しかしながら、これは机上の空論です。なぜなら、全ての患者は新型インフルエンザか否か分からない状態で病院を訪れるからです。つまり、全国すべての医療機関が、新型インフルエンザかもしれない患者が来ることを想定した準備をしなければならないのです。ところが厚労省は、発熱外来以外の一般医療機関には、その準備のための物資・予算を渡しませんでした。これでは、「発熱外来」など名前だけで実態の伴わないものになってしまいます。この姿勢は、食糧も物資も補給しないが戦闘命令だけは出す、旧日本陸軍の参謀本部を彷彿とさせます。参謀本部は、ロジスティックを軽視して、多数の兵士を無駄死にさせました。余談ですが、「発熱外来」は諸外国にはありません。　本来、医療とは、患者と医師が十分に相談し、状況に応じて柔軟に対応すべきものです。第三者である厚労省が、行政指導を通じて介入すべきではありません。そんなことをすれば、治療が手遅れになったり、過剰になったりして、患者・医師は大きな負担を強いられます。まさに、前述の開業医のコメントの通りです。ちなみに、日本感染症学会は5/21に「一般医療機関における対応は（厚労省ガイドラインとは）当然異なって然るべき」と緊急提言しています。厚労省の行政指導を見るに見かねたのでしょう。【予算が足りない！】　では本来、厚労省に求められている役割とは何でしょうか？　それは、医師の判断を封じ込めるルールを作ることではなく、医療機関が新型インフルエンザに対応できるだけの予算・物資・人員を供給することだと考えます。現場の医師が「この患者にはPCRが必要だ」と判断したとき、それを実現できるだけの体制を用意するべきでした。長年の医療費削減政策によって、日本の病院の７３％（うち自治体病院の９１％）は赤字ですから、必要な物資を購入したり、雇用する余力はありません。　ところが厚労省には、この問題に取り組んだ形跡が全くありません。新型インフルエンザ対策（発熱外来設置など）に使える医療機関の整備予算は、平成20年度の補正予算と平成21年度予算を合わせて、38億円です。これでは感染予防のための、個室を整備できません。また、発熱相談など、国民への情報開示に至っては、わずか5000万円です。これでは十分な新型インフルエンザ対策ができるはずがありません。　5月28日の参議院・予算委員会で、民主党の鈴木寛議員は、新型インフルエンザ対策充実のため、医療体制の整備やPCR検査体制拡充について質問しました。鈴木議員は、「国内感染の発見の遅れは、PCR法による検査が渡航歴のある人に限られていたことが一因。PCR法での検査は、1日当たり全国で約1000人分しかできる体制にない。今後、予想される第二波などに備えて、検査体制を充実させるべきではないか」と主張しましたが、厚労省の上田博三・健康局長からは具体的な回答は得られませんでした。新型インフルエンザの診断体制の予算は、全て併せて7.5億円で、絶対的に不足しています。　鈴木議員は、新型インフルエンザ対策として約800億円の新規の予算確保を求めましたが、麻生太郎総理大臣は、「2009年度補正予算を組み替えたり、新たな補正予算を組む予定はない」と答弁しました。新型インフルエンザ対策は、補正予算の最大の目玉になるべきテーマですが、麻生総理の答弁には呆れるばかりです。　ちなみに、米国のオバマ大統領は4月29日に新型インフルエンザ対策として、議会に15億ドルの予算を求めました。あまりにも対照的です。　 つづく

  2009.06.08

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• 全医連

  　私は全国医師連盟のメンバーなのですが、第二回の集会が下記のごとく行われます。これからの医療の行く末を考える上で貴重な集会になるものと思われます。メンバーもそうでない方も、医療職もそうでない方も、ご参集いただければ幸甚です。-------------------全国医師連盟は、2009年6月7日日曜日に、13時から秋葉原コンベンションホールにおいて第二回集会を行う予定にしています。とき：　2009年6月7日（日）　13：00～17：30ところ：　秋葉原コンベンションホール　　東京都千代田区外神田1-18-13（JR秋葉原駅　電気街口を出てすぐ）参加費：　3000円　　18時より懇親会（6000円）を行います。午後　全医連集会　　　１、昨年度の活動報告　　　２、上昌広　東大医科研准教授による医療報告　　　３、全国医師ユニオン設立報告　　　４、勝谷誠彦氏　記念講演　　　　　「日本の医療を斬る　～全医連に期待するもの～」　　　５、勝谷氏と集会参加者のトークセッション申し込みフォームは以下です。http://www.doctor2007.com/soukai2.html医師も、医療従事者ではない一般の方も、あわせて参加する集会になります。　全国医師連盟は2008年6月に設立された医師の団体です。ただ、医療問題は、医師のみで解決できるほど単純ではありません。医師だけで世の中を変えることなどとうていかなわないわけですから、医師以外の立場の人と連携していくことが必要で、その場合全国医師連盟がどのように関わることがベストであるのか、と考えるよい機会になればと思っています。　今回、勝谷誠彦氏を迎え、政治や行政、一般の国民、皆が共同して問題を解決する場面で、全医連はどう関わることが望ましいのか、会場の皆さんとも意見交換し、考えたいと思います。また、医師の職域ユニオンである全国医師ユニオンについての報告も行われます。　医師以外の方も皆様お誘い合わせの上、ぜひ奮ってご参加ください。　集会のあとは、懇親会の用意もしています。会員の人同士が会える機会でもありますが、会員ではない人と議論したりあって話をすることのできる大切な機会でもあります。　なにとぞ宜しくお願いします。

  2009.05.31

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• 添付文書の罪後編

  つづき４　治験問題との違い　ところで、薬剤処方に関する事前チェックという点では「治験審査委員会」が既に存在しており、これに倣えば良いのではないかという意見も聞こえてきそうである。確かに、治験審査委員会を設置している医療機関においては、その「治験審査委員会」に医師以外の非専門家が入り、弁護士が名を連ねている医療機関も多いようである。　しかしながら、「治験」と「医療」を同視することはできない。「治験」はあくまでも新薬承認に向けた検証手続の一つである。確かに治療という側面はあるが、応召義務などが規定された医師法が本来予定している医療行為とは異なる。「治験審査委員会」は、治験が具体化してきた際に、施設に対して倫理的・科学的見地から意見する独立の監視機関と言えるが、医師法２０条との抵触問題にはなり難いと考えられる。本来的に未だ承認されていない薬の投薬と、承認済み薬剤の適応外使用とでは場面が異なる。後者はまさに診療の場での話であるから、担当医の診察・診断上の裁量的判断を基本的に尊重すべきであり、そのことが患者の治療・健康回復に最も望ましい在り方でもある。これを、治験審査委員会のように倫理面の審査を特に強調して、非専門家による大きな審査対象として位置付けると、真に必要な医療の適時提供ができず、結果として目の前の患者が最大の被害者となってしまいかねない。これに対し、治験の場合には、やはり未承認薬提供の危険性が相対的に重視されるのは理解できるところである。ただし、最近話題となった「エバーハート」のように、一度始まった治験を中止することの危険性が大きい場合、治験だからといって過度のチェックを加えることは適応外処方と同様の弊害をもたらすと言えよう。問題はそう簡単ではない。５　まとめ　薬害肝炎の問題は重要だが、正常な医療の生理的作用をレアな病理的発想によって破壊することになる可能性にも十分配慮して欲しいのである。薬害と適応外処方を同じ土俵で論じれば、適応外処方悪玉論に限りなく傾斜することは明らかである。このような形式論理は危険である。「適応外処方悪玉論」は、「添付文書絶対視論」から出発し、ここから漏れるものは全て薬害の元凶であると位置付け、医療から排除しようという方向に行きがちである。しかしながら、そもそも添付文書は、少なくとも現在の姿を見る限り、臨床的判断が度外視された製薬会社による免責文書というべきものであり、診療ガイドラインでも何でもない。　他方、現実に生起している医事紛争では、「救急の場では、仮に適応外であっても、仮に保険診療とならなくても、患者救命のために適応外処方をすべきである。もしそれをせずに患者が死亡したら、適応外処方をしなかった医師の過誤である。」などという主張が平気で出てきたりしている。　これでは、現場の医師は、前進してもアウト、後退してもアウトという状況に追い込まれてしまう。「目の前の患者にとって真に必要な薬物治療は何か」という真摯な検討を医療現場から放逐しようとするものであり、まさしく医療の委縮、崩壊につながるものと言えよう。薬害肝炎問題が、最終的に医療現場の委縮、医療破壊につながる議論になってしまうのは、明らかにボタンのかけ違いである。「薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会」には、医療における法的枠組みも踏まえ、今後、是非とも冷静かつ慎重な議論を展開していただきたいと願う次第である。

  2009.05.25

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• 医薬品添付文書の罪前編

  　時々ＭＲＩＣのメールマガジンを紹介していますが、今回も、いつも思っていることが載っていましたので紹介します。「今回の記事は転送歓迎します。その際にはＭＲＩＣの記事である旨ご紹介いただけましたら幸いです」とのことですので、全文をそのまま載せます。薬害再発防止のための医薬品行政等の見直しについて（第一次提言）を読んで弁護士　木ノ元　直樹１　はじめに　去る４月３０日、薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会が「薬害再発防止のための医薬品行政等の見直しについて（第一次提言）」を発表した。提言書によると、「本委員会は、薬害肝炎事件の発生及び被害拡大の経過及び原因等の実態について、多方面からの検証を行い、再発防止のための医薬品行政の見直し等について提言することを目的として設置された委員会である。」ということである。そして、薬害再発防止の重大性に鑑み、最終鄭玄を待つことなく再発防止策の議論を整理して提言したということである。　委員会設置の趣旨、目的には格別異論はない。薬害再発防止策を検討することの重要性は誰もが認識するところである。ただし、この提言を読んで、今後この委員会の提言がどのような方向に進むのかやや不安を感じたので述べたい。２　適応外処方について　堤言では、「薬害再発防止のための医薬品行政等の見直し」という項目を設け、その中で、医薬品の「承認審査」のあり方について言及がなされている。そして、3 として「添付文書」という項目が設けられ、「添付文書の在り方」「効能効果（適応症）の設定」「適応外使用」という細項目について述べられている。私が不安を感じたのは、この部分に書かれた提言書の内容である。　薬剤の適応外使用（適応外処方）について「個々の診療において適応外処方が少なくない状況にあり、その理由や臨床的な必要性、安全性と有効性のエビデンスのレベルも、不可避的なもの又はエビデンスが十分あるものから、そうとは言えないものまで様々である。」として、現に診療上の必要性があり不可避的ないしは十分なエビデンスに基づいている適応外使用があることを認めながら、「そうとは言えない」レベルの適応外使用と一緒に「適応外」という範疇でまとめてしまっている。「診療上の必要性のある不可避的ないしは十分なエビデンスのある適応外処方」は、そもそも正当な診療行為そのものではないか。正当な診療行為を阻むものがあるとすれば、その障碍に問題があるのであって、薬剤処方を問題視するのは本末転倒である。正当な医療行為が添付文書上適応外とされているとの一事をもって悪者にされているのであれば、むしろ添付文書を早急に改訂することが優先されるべきである。　薬物治療に関する医療裁判では、「添付文書違反」が医療過誤であると患者側弁護士から主張されるケースが非常に多い。その都度、医療側としては、適応外処方についてのエビデンスをできる限り多く裁判所に提出し、裁判所を説得しなければならない労力に追われる。　患者側弁護士からなされた主張の実例を簡単に紹介しよう。1　承認薬剤の多くは、「スティーブンス・ジョンソン症候群」を副作用として記載している。これについて患者側弁護士は、「投薬中に湿疹が出たら全てが“ＳＪ症候群“の予兆である」と短絡し、その段階で投薬を中止しなかったことは明白な過失と主張する。2　承認薬剤の一部には「突然死」の危険性について記載されたものもある。これについて患者側弁護士は、「投薬中の患者死亡は薬のせい」と短絡し、その他に科学的証拠は不要であると主張する。 3　承認薬剤の用量記載について、患者側弁護士は、「用量を僅かでも超えたら過量投与である」と短絡し、過量投与を前提とした処置・対応がなされていないことは明らかな過失であると主張する。 　等々。添付文書が薬剤処方についての法律であるかのように扱われ、添付文書との不整合は違法＝過失と主張されるのである。　幸い、現在多くの裁判所は、「適応外処方＝医療過誤」という考え方はとっておらず、医療上の必要性が認められる場合には適法と判断されている。しかしながら、裁判は所詮水ものであり、病院側が提出したエビデンスに裁判所が納得しなければ、裁判所の判断で適応外処方が医療過誤であると断罪されてしまう可能性は消えない。言ってみればこれは「医療冤罪」である。　医療冤罪の影響は計り知れない。まず、医療現場に委縮効果を及ぼす。今まで適切な「適応外」薬物治療を受け、その治療の恩恵に預かっていた患者が医療から放逐されてしまう。また、仮にその後も、適切な適応外薬物治療を信じ、これを貫く気概のある医師・医療機関があったとしても、それら医師・医療機関はたちまち医事紛争の対象にされてしまう可能性があろう。現在、「添付文書違反」を理由に医療過誤を主張されるケースが非常に多いのは、最高裁が平成８年にネオぺルカミンＳ使用症例について、「添付文書違反は過失を推定させる」「添付文書違反の医療慣行は医療水準を構成しない」と述べたことに起因している。この事件を仔細に検討すると、添付文書違反か否かを問題とすることなく医療側の対応の是非を判断できたケースであり、それが偶々添付文書と齟齬していたというものであって、「添付文書違反＝過失」と一般化することは間違っていたのだが、そのようなステレオタイプの意見は消えないのである。　つまり、問題とすべきは「適応外」か否かではなく、「適応外」とされていることによって正当な医療が阻害されていないか否かということであり、そのような悪しき阻害事象があれば、早急に是正し「適応外」という誤ったレッテルを外すことなのである。「適応外」という誤ったレッテルによって、最大の迷惑を被るのは、目の前でまさに当該薬物治療を必要としている患者さんであり、また、将来的に当該薬物治療を必要とするであろう一般国民全体である。この点の問題意識が、堤言からはダイレクトに伝わってこない。「適応外」という言葉が独り歩きして、一定の価値関係概念（悪という概念）を背負ったまま全てが語られているように思われてならない。薬害は問題だが、このような病理的部分をもって正常な生理的営みに対して規制を加えようとすることは愚行である。３　今後の方向性について　今回の提言はあくまでも中間報告ということである。したがって、その内容もやや抽象的で分かり辛い部分も多いが、適応外処方への対応について是非議論すべきと考えられる点を指摘しておきたい。それは、医師法１７条と２０条との関係である。　提言書３８頁には「医療機関での措置のチェック体制の構築」、４０頁以下には「医薬品行政を担う組織の今後の在り方」という項目があり、それぞれ提言が述べられている。これらは、誤解を恐れずに言えば、「院内のチェック」と「院外の第三者によるチェック」の二階建てのチェック体制を構築しようとしているように読める。ここに「適応外処方」に対するチェックも入り込むことが前提のようである。ただし、そのチェックが事前のものか事後のものかは必ずしも明確ではない。　だが、仮に、そのチェック機関の中に医師以外の人間が加わったり、判断に対して何らかの影響を及ぼし得る立場としてふるまうことを認めるような組織になると、それは、医師法１７条の「無資格者による医業の禁止」に抵触する可能性が出てくる。この医師法１７条の問題は、最近色々と議論がされているところであり、簡単な問題ではないが、医師法１７条によって真に必要な医療が阻害されているのではないかという問題提起がなされているように思う。つまり、患者さんに対する適切な医療実現のために医師法１７条の鄭陽範囲を限定したらどうかという議論である。これに対し、この適応外処方に対するチェックは、医師法１７条違反のチェックによって患者に真に必要な薬剤提供がなされなくなってもよいのか、という問題意識である。第三者機関が特定の適応外処方の是非をチェックする権限を持ち、その中に医師以外の非専門家が参加することになれば、医療の必要性についての消極的判断が非医師によってなされたこととなり、これは医師という専門家のみに医業を独占させて医療の安全性、国民の健康増進を図ろうとした医師法の立法趣旨に反するのではないか。これによって、正当なる薬物治療が規制されるとしたらその弊害は明白である。　また、適応外処方に対するチェック機関が医師のみで構成されていたとしても、現に医療を必要としている患者さんに対する薬剤処方の当否を、担当医の診察行為と全く別個に審議判断することになれば、それは、患者を直接診察していない医師が処方の適否を決定することに等しく、医師法２０条の無診療投薬禁止に抵触する可能性が出てくる。医師の適時診察およびその時点での医師の診断は非常に重いものである。これが「適応外処方」だからという形式論理で、簡単に奪われ、現にその時点での診察も行っていないチェエク組織の判断に委ねられるというのは、医師法２０条が「無診療投薬禁止」を定め、医師という専門家の直接診察によって副作用等の悪反応を極力抑え患者により多くの治療効果を期待しようとした立法趣旨にそぐわない。　薬剤処方という、医師という専門家による裁量的判断が認められる領域に対し、野放図なチェック、特に事前チェック、事前監視を認めることは、医師法の根本すなわち医療制度の根本を否定することになりかねない。「そのようなことは困る。担当の先生の判断で処方をして欲しい。」という切実な思いを抱く、現に疾病に苦しめられている患者さんの願いはどこに行ってしまうのか。このようなチェックの制度の導入には相当慎重な姿勢が求められる。「角を矯めて牛を殺す」ようなことになっては我が国の医療の破壊になる。　仮に何らかの形でチェックの制度を作るとしても、相当程度限定的なものにし、その場合でも適応外処方を禁ずることによる患者への不利益に対し、事前チェックに加わった側が最大限の責任をとる制度としなければならないと考える。チェックに対するチェックの仕組みは十分構築しておかなければならない。 つづく強調はbambooによる

  2009.05.25

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• 見逃された消化管損傷

  　医師の書くブログであっても、何時でも医療側の味方をするつもりはありません。本当に医師に許されない過失があったのであれば、批判することにためらいはありません。問題は、報道からだけでは許されない過失なのかどうか分からないことです。延岡病院で死亡の遺族、宮崎県に３６３０万円求め提訴「医療措置怠った」 2009年5月16日 提供：毎日新聞社 提訴：延岡病院で死亡の遺族、県に３６３０万円求め「医療措置怠った」　／宮崎　県立延岡病院に入院していた日之影町の男性（当時５３歳）が、小腸を断裂して死亡したのは、病院が必要な医療措置を怠ったのが原因として、男性の妻と息子３人が県を相手取り慰謝料など３６３０万円を求め、宮崎地裁に提訴していたことが１５日、分かった。提訴は４月１６日付け。　訴状によると、男性は木材販売会社に勤務していた０２年１０月８日、日之影町内の山林で作業中に機械のワイヤにはじき飛ばされて、腹部などを強打する重症を負った。町内の病院に搬送されたが「腹部を強く打っているので、きちんとみてほしい」と延岡病院に転送。しかし、病院は小腸の断裂に気付かず、両腕骨折の治療をした。　男性は腹部の痛みを訴え続けたが、当時の外科部長は「おなかの手術は必要ない」と判断。しかし、２日後の同１０日、血液検査で異常が見つかり、緊急手術をしたところ、小腸の４カ所が断裂していることが分かった。男性は２９日、肝不全などで死亡した。　原告は「なすべき医療措置を怠り、腹部損傷の発見が遅れたため、死亡させるに至った。当時５３歳の一家の柱で、筆舌に尽くしがたい精神的苦痛を受けた」としている。　県病院局は「訴状内容を吟味して、病院にこれまでの経緯や医学的見解をきいて調査する」としている。０７年に遺族が同局に説明を求める質問状を提出しており、「遺族との過去のやり取りもふまえて、事実を抑えた上できちんと対応したい」とコメントした。【川上珠実】 　記事のすべてを疑っていたのではきりがありませんから、以下のことは事実と仮定します。１）「腹部を強く打っているので、きちんとみてほしい」と延岡病院に転送２）男性は腹部の痛みを訴え続けたが、当時の外科部長は「おなかの手術は必要ない」と判断３）小腸の４カ所が断裂　１）にもかかわらず、まともに腹部の診察をしなかったのであれば論外ですが、さすがにそんなことはないでしょう。触診をして、腹部Ｘ線単純写真くらいは撮ったのでしょう。おそらくは腹壁は固くはなく、筋性防御が認められない状態で、Ｘ線写真でも遊離ガス像が認められなかったのだと思います。場合によっては、ＣＴを撮っても診断が付かなかったのかも知れません。「遊離ガスを認めない消化管穿孔症例の検討」 という特集が消化器外科学会で組まれるくらいですから、そう珍しいことではないのでしょう。　リンク先の右側の「プレビュー」というところをクリックすると、抄録が読めます。１９９番には、シートベルトによる腸管破裂７例の全例に遊離ガスが見られなかったと記されています。上記の学会は、記事の事例の起きた年の２月に開かれています。このような特集が組まれたのは、見逃される腸管損傷が多かったからでしょう。　この記事の事例が避けられた誤診なのかどうかは分かりません。診断が困難な消化管損傷があることは事実でしょうし、自分の診断を常に疑い続けることで、最終的に誤診を免れることがあるのも事実です。担当した医師が聞く耳を持たずに最初の診断に固執したのであれば、私の印象もクロですが、何度も検討したけれども腹部外傷の所見がなかったのであれば、私としてはシロと言いたいと思います。

  2009.05.18

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• 飛行機相手に水際作戦

  　豚インフルエンザに対して、空港での水際作戦が取られています。でも、常識的に考えて、進入を阻止できるとは思えません。発症前であればフリーパスですし、発症した患者が居ても、座席がその周りの人だけが隔離されます。患者の周りの席の人だけが感染するという根拠はありません。乗客全員の搭乗前の行動は分かるはずもないし、飛行中も、全員が席に着いたままと言うこともないでしょう。また、検疫の範囲は極めて限られていますが、他国を経由してくる人もいるでしょうし、漏れなくというのは到底無理です。ある程度海外で広がれば、もう根絶は不可能でしょう。本気で国内に持ち込ませないつもりなら、鎖国をするほかありません。　毒性があまり強くなさそうだとの観測から、もう、海外ではあきらめているようにすら思えます。大騒ぎしているのは日本だけなのではないでしょうか。　新型インフルエンザの患者の対応にはそれなりのコストがかかりますが、その費用はどこからも出ない状況で、赤字続きの病院に自腹で対処せよと言うのも酷すぎます。でも、対応しないわけには行かないんですよねえ。 ●戦前から変わらぬ国民性、メディアの狂騒2009年05月10日10時00分 / 提供：ゲンダイネット　ゴールデンウイーク中、テレビをつけると朝から晩まで新型インフルエンザ報道のオンパレードだった。それも「バカ」がつく騒ぎぶり。目に余る過熱報道に、朝日新聞の投書欄にはこんな声が紹介されていた。「（横浜市の）高校生が入院している病院の前で、マスクをつけたリポーターが絶叫口調で伝えていたが、これではまるで犯罪者扱いだ」「映像メディアは、場合によってはインフルエンザより恐ろしい」（６日朝刊）　実際、世界を見てもこんなに大騒ぎしているのは日本くらいだ。帰国ラッシュの６日の成田国際空港。感染者が出た米国や、お隣の韓国からの帰国客は「現地でマスクをしているのは日本人だけ。恥ずかしかった」と口をそろえていた。「ニューヨークやシカゴはもちろん、感染源のメキシコでさえ、マスクをしている人はほとんどいません。おカミから、手の洗い方やマスクまで強要されるいわれはないと考えているし、欧米人はそもそもマスクをするくらいなら外出しない。テレビが政府の伝達係となって不安をあおっている日本のパニックぶりは、奇異な目で見られています」（在米ジャーナリスト）　そんな大マスコミをそそのかしているのが麻生政権。「冷静な対応を」と会見で呼びかけた舛添大臣の興奮ぶりもひどかった。「国民が一丸となれば、見えない敵であるウイルスとの戦いに勝てる。オールジャパンで力を合わせて戦いたい」と目を血走らせ、まるで戦争にでも突入するかのような口ぶりだ。これでは感染の疑いがあった高校生が犯罪者扱いされるのも仕方ない。政治評論家の森田実氏が言う。「政府が“有事”をあおり、テレビや新聞など大マスコミがそれに乗っかって、ひとつのことだけを興奮気味に画一的に報じる。北朝鮮のテポドンのときもそうでしたが、これは非常に危険な事態です。大本営から与えられた情報だけを垂れ流した戦前戦中と変わらない。大マスコミはその反省を忘れ、自主的な判断や、バランスよく報じる任務を放棄しています」　国民を守る強い政府をアピールして支持率を上げたい麻生政権に、踊らされ利用されている大マスコミは目を覚ますべきだ。冷静すぎるほどでないと、いざ国内感染が出たとき、この国は本当にパニック全体主義になってしまう。（日刊ゲンダイ2009年5月7日掲載） 　メディアや行政組織が大騒ぎして、患者や周囲の人が大変な思いをするのであれば、たとえ罹患しても隠そうとするでしょう。騒げば騒ぐほど、感染範囲は広がると思われます。自重して欲しいと思います。マスコミ大手からは無理でしょうが、メディアの一角からこのような記事が出て、ほっとしています。

  2009.05.12

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• 医療政策の貧困その２

  つづきです　　　　　　　　　　東京大学医科学研究所　　　　　　　　　先端医療社会コミュニケーションシステム社会連携研究部門　　　　　　　　　　上　昌広　医療を安全にするためにはお金がかかりますが、わが国の医療安全対策への投資が極度に不足していることがわかります。では、どうやって資金を確保すべきでしょうか？どの程度の金額を、誰が負担するか、まさにこれが問題です。ところが、この問題は、これまで議論されてきませんでした。　ところで、わが国の医療は、「プラスアルファの医療費を払いたい人も払ってはいけない」という不思議なルールを採用しているのはご存じでしょうか。もちろん社会保障として、政府が保障する医療保険は必要ですが、それに上乗せして払う一部の人がいれば、安全性向上という恩恵を全員が受けることができるでしょう。飛行機のビジネス・クラスをモデルに説明した社会システムデザイナー　横山禎徳氏の文章がわかりやすいのでご紹介します。（横山禎徳　現場からの医療改革推進協議会：「社会システム・デザイン・アプローチによる医療システム・デザイン」２）（以下、引用）　「システムにお金が入ってくるとどのような良循環が生まれるかということを考えるために、航空業界を例に取ってみましょう。「ビジネス・クラス」の発明が良循環を生んだのです。1970年代初頭の航空業界というのは最悪の状況でした。747などのジャンボ機が導入されましたが、集客に自信がなく、ディスカウントをすることに走り、各社ほとんど赤字の状況で、機材更新のための投資が出来そうにありませんでした。従って、飛んでいる飛行機の寿命が30年を超えるという状況になりそうでした。数年前、某航空会社の30年物の747が空中分解したように、やはり、30年を超えると安全性に問題があります。70年代の航空業界は大変なことになるという予測でした。ところが、70年代の半ばから後半にかけて航空業界は「ビジネス・クラス」という画期的なサービスを発明しました。　これは、フル・フェアを払ってくれる企業が相手です。個人のように安く飛びたいから「ちょっとまけてよ」とはあまり言いません。料金をサービスの質に応じて定価どおり払ってくれます。航空業はお客が定価どおりに払ってくれれば儲かります。個人客の多いエコノミー・クラスはほとんどディスカウントしているから儲からないのです。企業相手であればフル・フェアであるということです。そこがミソであって、だから「ビジネス・クラス」と言ったわけです。　これは、予想以上に当たって、急速に航空業界は潤いました。そのおかげで最新鋭機の開発が進みました。すなわち、第四世代の機材と言っていますが、767、777、747-400、737-700、737-800と続々ボーイング社から出てきました。エアバスも最初のA300というのはそうではないのですが、エアバス320、319、330、340を含めて全部が第四世代の機材です。　皆さんご承知ではないと思いますが、驚くべきことに2000年から今日(2007年11月)まで先進国のエアラインにおいて第四世代の飛行機での死亡事故はテロ以外、今の所ゼロです。その位安全性が保たれています。確かに機材破損事故は結構あります。この間も、先進国かどうかの定義の問題はありますが、台湾の中華航空の737－800が燃えましたが、あれも死亡者ゼロです。だから、やはりお金がシステムに入ってくると安全性が高まるのだということです。　貧乏人は古い飛行機に乗りなさい、「ビジネス・クラス」の客以上は最新鋭の飛行機に乗せますということはありません。当たり前のことですが、そういう差別はできないし、ないのです。747-400というのは非常に安全性の高い機材なのですが、ファースト・クラスやビジネス・クラスの客だけではなくエコノミー・クラスの客も、安売りチケットの客も含めてどんなタイプの客でも皆乗っています。全く同じような意味で、医療システムの中にお金が入って来て、みんなが潤うという良循環を作り出すことが大事なのです。　医療システムにお金が入るということは結局、年寄りも若者も、貧乏人もお金持ちも全部含めて皆が得をするのだと発想すべきです。」（引用終わる）　では、なぜ厚労省は、プラスアルファの医療費を払いたい人までも、払うことを禁止するのでしょうか。それは、病院が自らの努力で収入を得る道を閉ざして、赤字ぎりぎりの状態にしておいたほうが、厚労省にとって有利だからです。病院は生き残るために必死で補助金収入を得ようとしますから、厚労官僚が作る補助金事業に無批判に従ってくれます。補助金は規制と表裏一体ですから、官僚はたやすく権限を拡大することができます。まるで、官僚が権限拡大するために、国民・患者を危険にさらしているかのような構造です。官僚が、この構造を意識しているか否かは別として、彼らの置かれた立場を考えれば合理的な対応です。国民への情報公開が不十分な官僚統制では、しばしば起こる事態のようです。おそらく旧ソ連や東欧の末期は同じような状況だったのでしょう。　厚労省は、さらに不可解なことに、医療機関が自らの努力で、患者が払う金額を軽減することも禁止しています。４月１５日、札幌のNPO法人と歯科医院が連携し、患者の診療費の窓口負担分を実質無料にしていることは、患者本人にも医療費を負担するよう求めている健康保険法に違反しているとして、厚労省が監査に入ったと報じられました（共同通信）。今後、保険医療機関の指定取り消しなどに踏み切る可能性もある（読売新聞）とのことですが、そうなれば保険を使うことができなくなり、患者にとっても医院にとっても致命的な打撃を受けます。なぜ厚労省は、患者負担分の割引を禁止するのでしょうか。周囲の医療機関の経営を圧迫するからでしょうか。　ちなみに、厚労省は民間病院には税金投入しませんが、厚労省管轄の国立病院・ナショナルセンターには、税金によって赤字補てんすることが当然のように行われています。ちなみに、このような施設には役人が出向したり、天下ります。　厚労官僚の権限拡大のために医療費本体を削減しているという構造が見えてきましたが、厚労省へ予算を配分している財務官僚は何をしているのでしょうか。財務官僚は、現場の意見を聞くのではなく、厚労官僚の説明だけを長年聞いてきたため、「医療費亡国論」の考え方に騙されてしまっているのでしょう。医療費はコストでしかないから削減すべきだという考えに染められてしまい、医療に付加価値を見出し付加的に支払いたい人もいることや、それによって患者全員が恩恵を受けるという発想は、思いもよらないことなのでしょうか。【　患者の安全性向上のため病院の人件費増加が必要　】　危険にさらされている患者の安全性を向上させるためには、病院コメディカルの雇用を大幅に増やす必要があることは明白です。　４月２日、政府・与党が「地域医療再生計画」を策定し、１兆円規模の基金を創設すると報じられました（共同通信）。もし、この１兆円を基金としてではなく、医療者が患者を診療することへの対価として、つまり診療報酬として支払えば、年収４００万円としてのべ２５万人・年のコメディカルの雇用を増やすことができます。しかし厚労省は、なぜこの予算を診療報酬ではなく基金にしようとするのでしょうか。基金を作っても、これまで通り「給与は雇用関係にある医療機関が払うべきものであり、国が払うべきではない」という理屈を貫くでしょうから、病院のコメディカル雇用は全く増えないでしょう。そのかわり、あまり役に立たなそうなプロジェクトが立ち上がり、天下りポストが増えるでしょう。これは、過去に何回も繰り返し、そのたびに失敗してきたことです。　患者の安全を守るためには、与党が厚労官僚に絵を描いてもらうばかりではなく、民主主義に基づく政治主導のリーダーシップが必要な時が来ているのかもしれません。

  2009.05.01

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• 医療政策の貧困その１

  　ＭＲＩＣの記事はいつも参考にさせて頂いていますが、たいてい転載が許可されているので、特に重要と思われる記事は、全文を引用して紹介させて頂くことにしています。今回も日本の医療を理解する上で重要と思われますので、ご紹介します。強調や文字色は私の選択です。　　　　　　　　　　▽　医療費削減政策を考える　▽　　　　　　　　　　第２回　危険にさらされる患者たち　　　　　　　　　　東京大学医科学研究所　　　　　　　　　先端医療社会コミュニケーションシステム社会連携研究部門　　　　　　　　　　上　昌広　　　　　　　　　2009年5月1日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行【　Libby Zion事件：ニューヨークにおける患者安全対策の歴史的転換点　】　１９８４年、ニューヨークの病院で、Libby Zionという１８歳の女子大生が医療事故で亡くなりました。彼女はフェネルジンという抗うつ剤を飲んでいましたが、発熱、ふるえ、脱水などのために両親に連れられ、救急外来を受診しました。担当した医師達はウイルス症候群と考えましたが、熱と強い興奮状態で暴れていたため、複数の治療薬とともにメペリジンも処方しました。メペリジンは鎮痛薬で、鎮静作用もあります。当初は治療が効いたようでしたが、早朝６：３０に心肺停止となり死亡しました。　はっきりした事実がわからず議論となったのは、Libbyがフェネルジンを飲んでいることや不法な薬物（特にコカイン）を使用したことを、担当となった研修医に告げなかったのではないかという点と、研修医がこれらの薬の相互作用を知っていたか否かという点です。実は、フェネルジンは、コカインとも、メペリジンとも相互作用が起きるため、併用してはいけないとされています。　父親のSidney Zion氏は元検察官で、ニューヨーク市の有名な新聞コラムニストでした。彼は、病院に対して民事訴訟を起こし、大陪審に刑事事件として起訴するか検討するよう働きかけました。１９８６年、大陪審は様々な議論の末、不起訴を決定したものの、薬のレファレンスシステム（現在は、薬剤師が夜間・休日も病棟ごとに交代制で常駐し、薬の量や併用などに関する医師からの質問に答える体制となっています）、コメディカルの人数、研修医の勤務時間などについて、病院体制に問題があると報告しました。Libbyが入院した際の担当医は、そのとき既に１８時間以上、働きっぱなしの状態だったのです。１９９５年、民事訴訟では、コカインによる死亡という主張も、誤投薬による死亡という主張も受け入れられず、Libbyが医師にコカインや処方薬（フェネルジン）を飲んでいることを告げなかったことと、医師達がメペリジンを処方したことについて、　Shared Blameとなりました。解剖結果は急性肺炎で、検死局（MedicalExaminer）は、死因は両側の気管支肺炎であると報告しています。　Libbyの死亡から５年後の１９８９年、ニューヨーク州は、患者の安全のために（医師の労働環境改善のためではありません）研修医の勤務時間を制限することを決めました。２億ドルの予算を投入し、患者安全のため、研修医の代わりに採血、点滴ルート確保、患者搬送などを行うコメディカルを増員し、医師の勤務時間を減らすことを病院に求めました。２００１年には、この考え方が全米に受け入れられました（the Patient and Physician Safety and Protection Act）。　しかし、このルールがあまり守られていないことが、長い間、議論されてきました。実は医師の勤務時間削減には、コメディカル増員のため経費が増える、夜中も同じ研修医が同じ患者を診なくなる、といった反対意見も多かったのですが、それでも「患者を危険にさらしている（Public Advocate for the City of NewYork）」「市民の命でルーレットゲームをしている（New York Daily News）」といった声のほうが強く、睡眠不足の医師に診療される患者の恐怖物語が相次いで報道されました。１９９９年、当直明けの医師が運転中に交通事故で亡くなる事件が起き、患者の安全のために医師の勤務時間短縮を求める声はさらに高まり、New York PostやNewsdayなどの紙面を飾りました。　これは米国の話ですが、日本の状況はもっと深刻です。米国では若い研修医が問題になりましたが、日本では、すべての年齢層の医師が同じ問題を抱えています。４０歳代では２０歳代よりも注意力は落ちており、睡眠不足の状態での注意力は更に低下します。さらに驚くべきことに、２５年前にLibbyの担当医が１８時間以上起きていた状態で診療していたことが問題視されましたが、現在の日本では当直のたびに約３６時間、睡眠をとらずに連続勤務することが常態化しています。　日本の病院は「雑用が多い」と揶揄されています。厚労省までもが「病院に勤務する若年・中堅層の医師を中心に極めて厳しい勤務環境に置かれているが、その要因の一つとして、医師でなくても対応可能な業務までも医師が行っている現状がある」と通知を出しています。厚労省に当事者意識のかけらも感じないのは毎度のことですが、この問題については、まだまだ国民的な議論が足りないと感じます。患者にとって、医師でなくてもできる業務を医師にさせるのがよいのか、コメディカルに任せるのがよいのか。医師を増員するのがよいか、コメディカルを増員するのがよいか、両方増員する必要があるのか。現状では、他に任せられる人がほとんどいないので、医師が残業しながらこなしているのです。　日本の病院で、医師でなくてもできる業務を医師が行っているのは、医師をサポートするコメディカルの人数が極端に少ないからです。１００床あたり病院従事者数は、日本では１０１人ですが、アメリカでは５０４人。これでは、同じ医療を提供する場とは言えません。政府による医療費削減政策によって、病院は必要な数の職員を雇用することができず、慢性的に人手不足の状態にあり、患者は危険な環境に置かれています。【　看護師数・薬剤師数が多いほうが患者の安全性は高い　】　看護師や薬剤師の人数が多いほうが、患者の安全性が高いことは世界の常識です。例えば、入院患者1日当たり看護師が1人増えるごとに患者の病院死亡率は、集中治療室で９％下がり、内科病棟で６％下がり、外科病棟で１６％下がります。１００床あたりの看護師数は、イギリス２００人、アメリカ１４１人、イタリア１３６人、ドイツ７５人（OECD Health Data 2007）。ところが日本は１００床あたり３４人、平均すると日本の看護師数は欧米のわずか約４分の１です。　病院薬剤師についても、人数が多いほうが患者の安全性は高いことが知られています。病院薬剤師数と患者死亡率の相関関係には、統計学的有意差が示されているのです。ところが、１００床当たり病院薬剤師数は、米国で９．７７人に対し、日本は２．４６人と、こちらも約４分の１です。　従って、データの上では、日本の患者は、欧米の患者の４倍の危険にさらされている、あるいは、看護師・薬剤師の４倍の働きと注意力によって支えられていると言ってもよいかもしれません。【　日本では「チーム医療」を行うだけのスタッフがいない　】　何度か病院にかかった経験のある友人に、こう聞かれたことがあります。「米国では何人ものスタッフがチームで患者を診るのに、なぜ日本ではそうしないのですか？」答えは簡単です。「チーム医療」をしている（したい）のですが、米国ほどの人数がいないので、患者さんには「チーム」に見えないのです。　前回ご紹介したとおり、愛知県がんセンター（４７３床）とテキサスのMDAnderson がんセンター（米国、４５６床）の１００床あたり職員数は、それぞれ１８６人、３，１２５人と、実に１７倍の違いがあります。１人のがん患者に対して、米国では１７人の「チーム」が行う診療も、日本では１人の「チーム」で行わざるを得ません。日本の医療者は、１人で１７人分の知識、技術、体力、注意力などを要求される環境に置かれているのです。たとえ１７人分を要求されても、１人の人間には限界があります。このような環境で、危険にさらされているのは、患者なのです。　米国で診療していた日本人医師は、「米国では看護師と薬剤師が投薬チェックをするため、薬の誤投与が患者にまで至った経験は幸運なことになかった。しかし日本では、互いに投薬チェックするような看護師や薬剤師は存在しないため、薬の誤投与は日常茶飯事だ」と言います。ほとんどの場合は、便秘の薬など生命に関わらない薬ですが、看護師・薬剤師などのコメディカルが手薄な環境に入院しているということが、患者にとってどれほど危険なことか、おわかりいただけるでしょうか。【　医療事故の原因究明と安全対策のために　】　医療事故を減らすには、実際に起こった医療事故の原因調査と再発予防が重要です。このため、厚労省は医療事故調査委員会（医療事故調）の設立を目指しています。このことは様々なメディアで報道されているため、ご存じの方が多いでしょう。私も、この問題に関心をもっていますが、この件ほど、厚労省が駄目だと感じたことはありません。厚労省が考えている案は、世界標準とはかけ離れ、役人の利権拡大が見え隠れします。　「医療事故の真相を究明し、再発防止をはかる」という厚労省が掲げる目的には、私は心から賛同します。ところが、厚労省は解決すべき問題の優先順位を間違えています。患者の安全性向上を本当に考えるなら、真っ先にやるべきことは病院コメディカルの雇用人数を増やすことです。これは冒頭にご紹介した米国が長い議論の末、落ち着いた結論と同じです。　また、厚労省が提案している医療事故調の制度設計は不適切です。現在、厚労省は、医療事故の厚労省への強制届け出、同委員会での真相究明（委員の人選は厚労省）、行政処分・刑事処分への転用を目指しています。しかしながら、こんなことをしてもわが国の医療は安全にはなりません。既に１人１７人分の注意力を要求されている医療者に、「あなたの注意が足りなかった」「注意義務違反で処分する」といった責任追及システムを作ったところで、今まで以上に「注意する」ことは不可能です。むしろ、責任追及をおそれる医療者が隠蔽に走るという弊害ばかり大きくなる可能性が大です。そうなれば、医療事故の原因究明は遠ざかります。ちなみに、鉄道であれ、航空機であれ、事故調査と責任追及を連動させる国は、わが国以外に例を見ません。　また、患者・遺族が真相を知る権利と行政の介入は分けて議論すべきです。医療事故調査の結果を患者・遺族に正直に伝えることを義務化し、刑事告発、民事訴訟、あるいは行政処分申請は彼らの判断に任されるという制度設計もありえます。むしろ、この制度の方が世界標準であり、厚労省ではなく、市民の権限を強化することが出来ます。【　どうやって医療の安全コストを調達するか　】　ところで、厚労省が決めた、患者の安全のための医療費の値段はいくらだと思われるでしょうか？「厚生労働省は、一体医療安全にいくらお金をつけているか。１患者１入院当たり５００円ですよ。平均在院日数１４日とすると１日３７円」。これでは、患者の安全のために必要な病院スタッフの人件費には到底足りません。「（院内の事故調査を）やりますけど、もうちょっと考えていただいたほうが良いのではないか」と、埼玉医科大学総合医療センターの堤晴彦氏が、厚労省の第15回「診療行為に関連した死亡に係る死因究明等の在り方に関する検討会」（平成20年10月31日）で述べています。 つづく

  2009.05.01

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• 解決されない人質事件

  　人質事件とは、人質の生命を楯に無法な要求をすることです。実際にこのような事件が起きれば、人質の生命の安全に配慮しつつも、犯人逮捕にも全力で努力します。けれども、ひたすら無法な要求に屈するばかりで、誰も事件を解決しようとしない事例があります。人質も、要求を受け入れるよと言うばかりで、犯人を逮捕しろとはいいません。その事例とは、医療です。　多くの病院で、時間外の救急医療を担っているのは宿日直医です。でも、厚生労働省労働基準局によれば、宿日直医の仕事内容は、以下の通りです。労働基準法における宿日直勤務は、夜間休日において、電話対応、火災予防などのための巡視、非常事態が発生した時の連絡などにあたることをさす。 医療機関において、労働基準法における宿日直勤務として許可される業務は、常態としてほとんど労働する必要がない業務のみであり、病室の定時巡回や少数の要注意患者の検脈、検温等の軽度または短時間の業務に限る。 夜間に十分な睡眠時間が確保されなければならない。 宿直勤務は、週1回、日直勤務は月1回を限度とすること。 宿日直勤務中に通常の労働が頻繁に行われる場合は、宿日直勤務で対応することはできず、交代制を導入するなど体制を見直す必要がある。 　医師にとって医療とは通常の労働ですから、救急医療を受け入れている病院で、宿日直医が救急医療を行うことは無理だと言うことが分かります。時間外に救急医療を行うのであれば、休日夜間にフルタイムで働ける人員を割り当てる必要があります。でも、実際には宿日直医に救急医療を丸投げにするような無法状態がまかり通っています。義務がないからと言って診療を断れば、患者の命が失われます。日本の救急医療は、まさに人質事件なのです。　この事件の実行犯は病院の開設者ですが、彼らも好きでやっているわけではありません。そのようにしないと病院の存続がかなわないのです。黒幕は、そのような診療報酬体系を定めた国でしょう。　このような医療体制に疑問を持つ医師は多いのですが、最近積極的に司法に問う医師も出てきました。法律的には医師の言い分は当然のことですから、以下のような判決となります。 産科医訴訟：宿直割増賃金の支払い認める　奈良地裁　奈良県立奈良病院（奈良市平松）の産婦人科医２人が、夜間や土曜休日の宿日直勤務に対し低額の手当ですませるのは違法として、０４、０５年の割増賃金など計約９２３０万円を支払うよう求めた訴訟の判決が２２日、奈良地裁であった。坂倉充信裁判長は、県に時効分などを除く計約１５４０万円の支払いを命じた。医師の宿日直勤務を時間外労働と認めた初の判断とみられる。　判決などによると、同病院は県内外からハイリスクの妊婦らを２４時間受け入れている。原告は０４、０５年に１カ月当たり６～１２回の宿日直勤務をした。勤務時間は宿直が午後５時１５分から翌日午前８時半、日直が土曜休日の午前８時半から午後５時１５分だが、その前後も恒常的に勤務が続いていた。県は１回２万円の手当を支給した。　判決は原告らの宿日直勤務が「分娩（ぶんべん）の回数も少なくなく帝王切開も含まれる。救急医療もまれではない」として労働基準法上、割増賃金を払わなくてよい「断続的労働」とは認めなかった。割増賃金の根拠となる労働時間について「待機時間も労働から離れることが保障されているとはいえない」と宿日直開始から終了までが労働時間に当たると認めた。　原告側は、自宅で待機する「宅直」も労働時間に含めるよう主張したが、判決は「病院の指揮命令下にあったとは認められない」として請求を退けた。【高瀬浩平、阿部亮介】毎日新聞　2009年4月22日　22時23分（最終更新　4月22日　23時43分） 病院での宿日直の総てが労働時間だとすれば、時間外勤務手当だけの問題ではなく、労務管理の問題でもあります。過労死レベルの勤務状態を放置することは犯罪です。この判決を尊重するとすれば、少なくとも、救急医療は崩壊するでしょう。　今回は宅直は勤務時間と認められませんでしたが、それも病院からの命令ではなかったと認定されたからです。自主的に決めることをせず、病院から命令されなければ宅直をしないとなれば、救急医療だけでなく、病院の機能の多くが失われるでしょう。　この判決が出たからと言って、多くの病院の労働条件が変わることはないでしょう。変えたくても変えるだけの原資がありません。医師の数も予算も圧倒的に足りないのです。変えるくらいなら、病院をたたむ方を選ぶでしょう。医師もそれを知っているので、この判決を受けて訴訟を乱発することはないでしょう。なぜなら、患者の命を人質に取られているからです。　たとえ一時的に多くの命が失われるとしても、まともな医療を構築するためには、いちど完全に医療を崩壊させるべきだとの意見もあります。でも、そこまで簡単に割り切れる医師は少ないのではないでしょうか。だとしても、疲れ果て、モチベーションの下がった医師は今までのようには働きません。積極的に医療を崩壊させるような行動を取らなくても、今のような医療政策を取る限り、崩壊は免れないと思います。　

  2009.04.29

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• 当然の判決

  　クモ膜下出血の多くは、脳血管のコブ（脳動脈瘤）が破裂することで起きます。誰かが破裂させたのではなく、コブの部分はもろくなっているので、自然と破裂するのです。頭蓋骨の内部の容積には限りがありますから、出血はいずれ止まります。でも、頭蓋内の圧力が高くなりすぎれば、そのまま亡くなります。亡くならなくても、後遺症が残ることは少なくありません。　１度目の出血で命が助かっても、２度目の出血があれば、また亡くなる危険があります。そして、何時２度目の出血があるか、誰にも分かりません。そのため、次の出血を防ぐため、コブをクリップで留める手術をします。手術中はコブを取り巻いていた組織がよけられ、コブを抑えていたものがなくなりますから、よけいに破裂しやすい状態になります。医師が乱暴に扱うから破裂するわけではありません。でも、破裂しても、頭蓋骨は開けられていますから、今度は頭蓋内圧は上がりません。出血多量で障害が起きることはあり得ますが、たいていは脳外科医と麻酔科医が何とかします。後遺症が残ったとしても、最初の破裂によるものである可能性が高いでしょう。手術ミス認めず　地裁、原告の請求棄却　群大病院医療裁判2009年4月27日 提供：毎日新聞社 　群馬大付属病院で０３年１２月、脳手術を受けた渋川市の男性（６８）が寝たきりになったのは手術中のミスが原因として、男性の家族が同大を相手取り、慰謝料など約３０４５万円の損害賠償を求めた訴訟で、前橋地裁（松丸伸一郎裁判長）は２４日、原告の請求を棄却した。　判決によると、男性は０３年７月、飲酒中に倒れ、脳の血管内に脳動脈瘤（りゅう）が見つかり、同年１２月、同病院で脳手術を受けた。手術中に動脈瘤が破裂し出血。その後、脳梗塞（こうそく）となり、左足まひや認知症などの後遺症が残って寝たきり状態になった。　争点となっていた執刀医の過失について、原告側は「医師が注意義務を怠り、術中に動脈瘤を破裂させた」などと主張したが、松丸裁判長は「執刀医の手術は乱暴なものではなく、不適切とは認められない」などと退けた。【鳥井真平】 　飲酒中に倒れたのは、脳動脈瘤が破裂したためです。手術中に再破裂したのは、術者のせいとは限らず、ある程度の確率で必ず起きることです。また、手術中の再破裂による後遺症の発生は、上述のごとくまれです。　実は、クモ膜下出血を起こすと、脳梗塞になりやすいのです。倒れてから３日くらい経つと、脳の血管が攣縮を起こします。つまり、細く縮むのです。そのため、脳の血管が詰まり、脳梗塞となるのです。寝たきりになったのは病気のせいです。医師のせいではありません。原告敗訴は当然の結果です。

  2009.04.28

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• 「念のため」が、どれだけ増えたのだろう

  　刑事に続いて、民事でも「割り箸事故」に決着が付いた模様。原告は上告はしないと言っているようなので、このまま確定するのでしょう。根本先生、お疲れ様でした。　それでも念のための検査は無くならないで、医療費を押し上げ、医療従事者の睡眠時間を削り続けるのでしょうね。割りばし事故死、２審も両親の賠償請求を認めず 2009年4月16日（木）02:16　読売オンライン　１９９９年に東京都杉並区の保育園児杉野隼三ちゃん（当時４歳）が綿あめの割りばしをのどに突き刺して死亡した事故を巡り、両親が、杏林大医学部付属病院（三鷹市）を運営する学校法人「杏林学園」と、治療した根本英樹医師（４１）に約８９６０万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決が１５日、東京高裁であった。　小林克已裁判長は、根本医師について「当時の医療水準では脳損傷を予見するのは不可能だった」と述べ、１審に続き請求を棄却した。　判決によると、隼三ちゃんは９９年７月、自宅近くの盆踊り大会で割りばしをくわえたまま転倒。同病院で根本医師は傷口に薬を塗るなどして帰宅させたが、隼三ちゃんは翌朝に死亡した。その後の解剖で、 頭蓋 ( ずがい ) 内に約７・６センチの割りばし片が刺さっているのが見つかった。　判決は、根本医師について、「問診は極めておざなりだったが、慎重な問診を行っていても、折れた割りばしが残っていると疑うのは難しく、詳しい検査をする義務があったとは言えない」と述べた。同病院の体制にも不備はないとした。　この事故を巡っては、根本医師が業務上過失致死罪に問われたが、１、２審で無罪判決が言い渡され、昨年１２月に確定している。　判決後、両親は「ただただ無念でならない。上告しないつもりだ」とコメント。根本医師は「この経験はこれからの私の医師としての生き方に役立たせたい。隼三君のご冥福を心よりお祈り申し上げます」と述べた。

  2009.04.16

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• 最高裁で麻酔ミス認定その２

  　前回引用した判決文から、入室から心室細動までを、時系列に沿ってまとめてみました。1:15 入室し、硬膜外カテーテルを第１・２腰椎間から挿入1:20 全身麻酔導入前　血圧は１５２／８６1:25 ベクロニウム４ｍｇ静注し、ラリンゲアルマスク挿入　　　 笑気・酸素吸入開始（それまでは純酸素と思われる）　　　 プロポフォール８０mgを１０分かけて静注1:35 プロポフォール７．５mg／kg／時で開始 　　　ケタミン４5mg静注後、０．７５mg／kg／時で開始 　　　硬膜外に２％メピバカイン２ml注入　更に５分後１８ml追加1:37 血圧７５／４５　エチレフリン２mg静注　昇圧見られる1:48 血圧８０／５０ エチレフリン２mg静注 昇圧見られる1:55 血圧８０／５０ エチレフリン２mg静注 昇圧見られる　手術開始2:00 血圧７８／４０ 2:05 血圧９０／４２ エチレフリン１０mg、メトキサミン１０ｍｇ点滴静注開始2:10 血圧１１２／５５2:15 血圧８０／４４まで下がる2:18 パルスオキシメーターで脈を感知できず2:20 頸動脈の拍動触れず2:22 心室細動　これは本当に麻酔科医が麻酔を担当したのでしょうか。そもそも実際にこのような麻酔だったのでしょうか。私の部下がこんな麻酔をしたら、怒鳴りつけると思います。　下肢の手術に第１・２腰椎間から硬膜外カテーテルを入れるのは、少々上過ぎると思いますが、それはたいしたことではありません。でも、合計２０mlの２％メピバカインを注入するのは多すぎます。全身麻酔併用ではなく、硬膜外単独での手術だとしても、私だったらそんなに使いません。また、上記の時系列での表記が正しいとすれば、既に血圧が下がっているのに１８mlの追加をしたことになります。何も考えていないと言われても言い訳できないのではないでしょうか。　また、1:25の全身麻酔導入の経過も異常です。ベクロニウムを投与すると呼吸が出来なくなります。意識があると、これは拷問です。通常静脈麻酔薬で眠らせてから投与するものです。でも、判決文では最初にベクロニウムを投与し、意識下で呼吸が出来ない状態でラリンゲアルマスクを入れ、静脈麻酔薬であるプロポフォールは１０分間かけて８０mgを投与したとされています。これでは眠りません。さすがにこれは事実と異なるのではないかと思います。１０分間は１０秒間の間違いではないかと言う気がするのですが、真実はどうでしょうか。　私だったらラリンゲアルマスクを使うのであれば筋弛緩剤は使わず、自発呼吸を保ちます。筋弛緩剤を使って人工呼吸にするのであれば、最初から気管挿管をします。　全身麻酔薬の投与量が多いことはその通りだと思います。硬膜外麻酔をたっぷりと効かせているのですから、痛み刺激はほとんど無いはずです。意識を無くすだけなら、それほどの麻酔深度は必要ないでしょう。それに、ケタミンを使う理由が分かりません。ケタミンは鎮痛作用の強い薬です。硬膜外麻酔をした上で、更に鎮痛作用を求める必要が、何処にあるのでしょうか。まあ、使って悪いわけではありませんが。それにしても、血圧の維持に難渋するような深麻酔をしながら、どうして麻酔を浅くする選択をしなかったのか理解不能です。　ここまで読むと、私が最高裁の判決に賛成しているかのように思われるかも知れませんが、そうではありません。深麻酔であれば、昇圧剤で対処可能です。麻酔が深すぎるのに昇圧剤で血圧を維持するのは筋悪ですが、致命的ではないと思います。急激な血圧低下と心停止から見て、肺塞栓症がもっとも考えられると思っています。　大腿骨頸部骨折も、人工骨頭置換術も、どちらも肺塞栓症を起こしやすいのですが、高裁判決では、以下のように肺塞栓症を否定しています。被控訴人は、Aの死因について電撃型脂肪塞栓症の可能性が高いと主張し、B医師、C医師及びD医師(被控訴人病院整形外科部長)はこれに沿う供述をしている。午後4時5分 ころAの尿に血液が混じっており、膀胱内の血液分を生理的食塩水で洗浄した後も血尿が認められたこと及び肺から湿性ラ音が出始めたことなど、脂肪塞栓症の結果と矛盾しない 証拠は認められるものの、証拠によれば、1回目の心停止の後、午後4時46分から同48分にかけて撮影されたAのCT画像からも脂肪塞栓症の発症を断定できないこと及び脂 肪塞栓症が生じていれば、その発症に伴いETCO2(終末呼気二酸化炭素濃度)の値が低下するが、Aの血圧が急激に低下した午後2時15分においても、ETCO2の値は低 下しておらず正常値であることを考慮すると、1回目の心停止の原因は電撃型脂肪塞栓とは認められず、また、Aの死亡の原因が電撃型脂肪塞栓であると推認することはできない 。　ＣＴで断定できないことや、麻酔記録に2:15時点での呼気炭酸ガス分圧の低下がないことで、肺塞栓症を否定しているようです。でも、ＣＴの性能によっては診断できないことはありますし、2:15時点ではそれまでの血圧低下と同じくらいの血圧が記録されていますので、この時点で肺塞栓症が完成したわけではなく、発症は直後と思われます。そして、その後は記録どころではない状態になっています。　　おそらく死因は肺塞栓症。心筋梗塞などの突然死を来す他の疾患もあり得る。解剖されていないので確定は不能。でも、麻酔管理が悪かったことは否定できないので、そこを突かれて敗訴。こういった事例と私は思います。

  2009.04.10

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• 最高裁で麻酔ミス認定その１

  　私は麻酔科医なので、麻酔のミスを認めた最高裁判決となれば放ってはおけません。少し前の記事ですが、こんな報道がありました。麻酔投与ミスで差し戻し　最高裁、死亡原因と認定 09/03/27記事：共同通信社　新潟県立十日町病院で手術中に死亡した女性の遺族が「医療ミスがあった」として、新潟県に約4200万円の賠償を求めた訴訟の上告審判決で、最高裁第2小法廷（古田佑紀（ふるた・ゆうき）裁判長）は27日、一部賠償を命じた2審東京高裁判決を破棄、損害額を算定し直すよう審理を同高裁に差し戻した。麻酔を過剰投与したミスと死亡との因果関係を認めた。　2審判決も投与ミスを認めていたが、死亡との因果関係のある過失とまでは認めず「延命可能性を侵害した」として約1400万円の賠償を命令。遺族側が上告していた。　判決によると、大腿（だいたい）骨を骨折した女性＝当時（６５）＝は1997年6月、全身麻酔と局所麻酔を併用した手術中に心停止し、心臓マッサージなどの措置で一度は心拍が再開したが、死亡した。　この事例はネット上で最高裁判決文（要ＰＤＦソフト）を読むことが出来ます。麻酔の経過が判決文の通りなら、麻酔そのものに問題があったことは否定できません。判決文から、経過の部分を引用します。(2) 本件手術の経過ア　Ａは，平成９年６月１０日，麻酔前投薬として硫酸アトロピン（副交感神経遮断剤）０．５mg，ハイドロキシジン（抗アレルギー性精神安定剤）５０mgの筋肉注射を受け，午後１時１５分ころ，手術室に入室した。Ｃ医師は，硬膜外麻酔のための硬膜外カテーテルをＡの第１腰椎と第２腰椎の間から硬膜外腔に挿入した後，午後１時２５分ころ，筋弛緩薬であるベクロニウム４mgを静脈内注入して筋弛緩させるとともに，ラリンゲアルマスク（気道確保のための喉頭マスク）を挿入して人工呼吸し，全身麻酔薬である笑気（亜酸化窒素）６０％（午後１時４０分ころから７０％）と酸素の混合ガスの吸入を行った。また，午後１時２５分ころから約１０分かけて，全身麻酔薬であるプロポフォール初回量８０mgを静脈内に投与して，Ａを就眠させ，午後１時３５分ころから７．５mg／kg／時で静脈内への持続投与を開始した。Ｃ医師は，午後１時３５分ころ，硬膜外麻酔として２％塩酸メピバカイン注射液２mlを硬膜外カテーテルから注入し，その後４～５分して，同液１８mlを同カテーテルから注入した（注入された塩酸メピバカインの量は，合計４００mg）。また，同時に，全身麻酔薬である塩酸ケタミン初回量４５mgを静脈内に投与し，次いで０．７５mg／kg／時で静脈内に持続投与した。イ　Ａの血圧は，午後１時２０分には収縮期血圧が１５２mmHg，拡張期血圧が８６mmHg（以下，血圧については，収縮期血圧と拡張期血圧を／で区切る形式により，単位を省略して数値のみで示す。）であったが，午後１時３７分に７５／４５，午後１時４８分に８０／５０に低下し，Ｃ医師は，各血圧低下に対し，昇圧剤（循環増強剤）である塩酸エチレフリン（エホチール）２mgを各１回静脈注射して，その都度収縮期血圧が１００を超える数値に血圧を回復させた。Ａの血圧は，その後午後１時５５分に８２／３５に低下し，Ｃ医師は，上記と同じ昇圧剤の静脈注射を行った。ウ　Ｂ医師は，午後１時５５分に執刀を開始し，股関節関節包を切開して大腿骨頭を股関節臼蓋より取り出し，午後２時１５分までに髄腔内を人工骨頭の大腿骨部分の形に合わせて削るなどの作業を行った。その間，Ａの血圧は，午後２時に７８／４０，午後２時５分に９０／４２に低下し，Ｃ医師は，午後２時５分ころ，昇圧剤の薬効を長時間均等に安定させるため，昇圧剤（血管収縮剤）の塩酸メトキサミン１０mgと塩酸エチレフリン１０mgを水分電解質の補給維持のためのアセテートリンゲル液に入れ，点滴静脈注射を行った。Ａの血圧は，午後２時１０分に１１２／５５に回復した。エ　ところが，Ａの血圧は，午後２時１５分に８０／４４まで低下した後，さらに急激に低下し，脈拍も午後２時１８～１９分ころにパルスオキシメーターで脈波を感知しなくなり，これを認識したＣ医師が総頸動脈の拍動を触知しつつ血圧を確認したところ，午後２時２０分には拍動を触知できない状態となり，自動血圧計も血圧の測定値を表示せず，心電図も異常パターンを示し，心室性期外収縮が頻発し，午後２時２２分ころ，心室細動（事実上の心停止。以下「本件心停止」という。）となった。オ　担当医師らは，午後２時２０分ころから，血圧の異常な低下に対する措置及び心肺蘇生措置を講じた。すなわち，Ｃ医師は，異常を認識した後，まず気道の確保を確認し，上記のとおり持続投与していたプロポフォール及び塩酸ケタミンの投与を中止して，純酸素の吸入を開始し，昇圧剤の点滴を速めた上で，強心薬の静脈注射を行ったが，Ａに反応は見られなかった。試用人工骨頭を挿入して関節の緊張度や可動域を確かめていたＢ医師は，Ｃ医師の指示で手術を中止し，手術創を縫合した。そして，気管内挿管を行った上で，手術創縫合後の午後２時３０分近くに心臓マッサージを開始し，強心薬の投与，除細動，重炭酸ナトリウムの投与等を行ったところ，午後２時５０分ころ，脈拍が触れるようになり，心臓マッサージを中止した。しかし，心電図上は心肺蘇生を行った直後に見られる異常波形が続き，血圧は６０～４０／２０～１０であった。その後，Ａの血圧は，午後４時５分ころ以降８０～７０／２０前後となって低いながらも小康状態を保ち，午後４時３０分ころ自発呼吸が戻ったことから，担当医師らは，本件心停止の原因を探るためＣＴ検査を行うこととし，午後４時３５分ころ，ＡをＣＴ検査室に移動させた。しかし，検査開始後間もなくＡの血圧が低下し始め，再び心停止となり，アドレナリン等の投与，心臓マッサージ，除細動により心肺蘇生措置が講じられたが，功を奏せず，Ａは，午後７時５３分に死亡した。Ａの遺体について病理解剖は行われなかった。　次回に時系列に沿ってまとめてみます。

  2009.04.10

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• 残業代を払うのも大変だ

  　医師の給与は高いとよく言われますが、事実とも言えるし、事実ではないとも言えます。教育施設を除けば、勤務医の場合、確かに他の職種と比べたら月給を多く貰います。でも、本給が高いのではなく「初任給調整手当」とか「医師確保手当」と呼ばれるものを上乗せしているのです。本給を安く抑えることにより、退職金・年金・ボーナスなどの高騰を防いでいます。医師の生涯所得が少ないのは、職場を転々とすること以外に、このような事情があります。　時間外手当も、本給や役職手当を考慮することはあっても、「初任給調整手当」とか「医師確保手当」を考慮することはないと思っていました。多くの病院ではそれらを時給に含めずに残業代を算出していると思います。これが違法だとは、初めて知りました。滋賀県病院事業庁を送検 残業代一部未払いの疑い 　滋賀県立成人病センター（守山市）の医師の残業代を規定より少なく算定したとして、大津労働基準監督署が労働基準法違反の疑いで、同センターを運営する県病院事業庁と幹部らを書類送検していたことが２８日、大津労基署への取材で分かった。　厚生労働省によると、残業代に関し公立病院が捜査を受けたのは異例。　大津労基署によると、２００８年４月、管理職とされながら権限がなく、残業代が支払われない同センターの医師が「名ばかり管理職」だとして、事業庁に是正勧告した。　事業庁は同センターなど県立３病院の管理職約４０人を含む医師約１００人の残業代などを、０６年４月にさかのぼって算出。今年１月までに総額２億４０００万円を支払った。また各院長ら約１０人をあらためて管理職にした。　しかし、労基署が病院関係者から刑事告訴を受けて調べた結果、残業代の算定基礎から医師に毎月支払われる「初任給調整手当」を除外して計算していた疑いが強まった。不払い分は約３億５０００万円に上るとみられる。 【共同通信】 医療費が抑えられている中、不採算部門を斬り捨てるわけにも行かない公立病院は何処も赤字です。医師の時間外手当を無視していても、今まで赤字だったのです。さすがにそれでは通らなくなったので、時間外手当を支払うことにしたのですが、「初任給調整手当」を除外して計算していたのは違法との指摘です。違法行為を放置するわけには行かないので支払うのは当然なのですが、赤字は更に大きくなり、病院を維持することは無理なのではないでしょうか。　病院を存続させるべきとの意見の持ち主は、以上のような事実を認めた上で発言すべきと考えます。他のサービスのほとんどを犠牲にしても医療の存続を優先すべしと考えるのでない限り、小さな自治体の病院の存続は難しい時代だと思った方が良いのではないでしょうか。　以下の記事を読むと、銚子市民のみなさんの今後が心配です。　千葉県銚子市長のリコール成立　市立総合病院診療休止問題2009.3.30 00:40　産経新聞 　千葉県銚子市の市立総合病院の診療休止をめぐり、住民らが起こした岡野俊昭市長（６３）のリコール（解職請求）の賛否を問う住民投票が２９日、投開票された。市長の解職に賛成する票が２万９５８票、解職に反対する票は１万１５９０票と、賛成票が過半数に達し、岡野市長の失職が決まった。５０日以内に出直し市長選が行われる。当日有権者数は５万９８０４人、投票率は５６・３２％だった。　失職が決まった岡野氏は「一刻も早く病院を再開し、市民に医療を提供したい」とし、出直し市長選への出馬を支援者らと検討することを表明した。　リコール運動を起こした住民団体「『何とかしよう銚子市政』市民の会」（茂木薫代表）も「市民の声を聞かずに病院休止を強行した岡野氏の下では地域医療の再生は不可能」と訴え、組織内からの候補擁立を模索している。　市民の会は、市立総合病院の充実などを訴えて平成１８年に当選した岡野市長が病院を休止したことが公約違反だとして、有権者２万３４０５人分の署名を集め、２月に市選挙管理委員会に解職請求していた。　同病院事業の再開に向けては、有識者らでつくる指定管理者選定委員会（伊藤恒敏委員長、委員１０人）が、公募に名乗りを上げた千葉市美浜区の医療法人社団「郁栄会」（川島孝治理事長）の事業内容を審査中だという。

  2009.03.30

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• 祝・無罪判決

  　科学的にあり得ない根拠で罪を問われていた佐藤先生に対し、二審でも無罪判決が出ました。おめでとうございます。医療系ブログのカタログを作ってくださる方がいるそうなので、このページを使って貰うことでお祝いに代えさせていただきます。このまま無罪が確定することを祈っています。東京女子医大病院の事故、医師は２審も無罪 2009年3月27日 提供：読売新聞 　東京女子医大病院（東京都新宿区）で２００１年、心臓手術中に人工心肺装置の操作を誤り、平柳明香さん（当時１２歳）を死亡させたとして、業務上過失致死罪に問われた同病院元循環器小児外科助手・佐藤一樹被告（４５）の控訴審判決が２７日、東京高裁であった。　中山隆夫裁判長は、「被害者の死亡は、検察官が主張した人工心肺装置の操作が原因とは認められない」と述べ、無罪とした１審・東京地裁判決を支持し、検察側の控訴を棄却した。　佐藤被告は０１年３月、明香さんの手術の際、同装置の吸引ポンプを高回転にした過失により回路のフィルターを水蒸気で詰まらせ、血液がうまく抜き取れない「脱血不能」状態を招き、脳障害で明香さんを死亡させたとして、起訴された。　この事故では、カルテを改ざんした同病院元循環器小児外科講師（５３）が証拠隠滅罪に問われ、０４年３月に懲役１年、執行猶予３年の有罪判決を受け、翌４月に確定している。 　この件については本人のブログがありますので、お読み下さい。追記この件に関して「Yahooニュースコメント欄」を見てみました。医療側の味方が多いのは良いのですが、ほとんどの書き込みが事実誤認。よくもまあ、これだけ何も知らないで書き込めるものだと唖然。

  2009.03.28

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• オオカミが来た

  　１日に６０００回と言えば、１時間に２５０回。およそ１５秒に１回と言うことになります。それだけの頻度で警報が鳴り、実際にはほとんどが誤報だとすれば、そんな機械に何の意味があるのでしょうか。警報のたびに確認する事なんて、出来るはずがありません。　責任を問うとしたら、機械のメーカーじゃないのでしょうか。医療アラーム「急変」聞き逃し事故多発 2009年3月19日 提供：読売新聞２０００年以降、救命遅れ死亡３０件　入院患者の容体急変を知らせる医療アラームを病院側が聞き逃し、その後に患者が死亡したケースが２０００年以降、少なくとも３０件に上ることが、日本看護協会（久常節子会長）の調査でわかった。　警告が出る設定などに問題があり、異常がないのに鳴る「無駄鳴り」が頻繁に起き、警告の聞き逃しにつながっているとして、協会は月内にも対策をまとめ、国に提言する。　調査は、アラーム聞き逃しが医療事故や訴訟などとなった病院から聞き取りしたり、報告書を入手するなどして行った。患者死亡の３０件は、急変を見逃して救命が遅れたといずれも病院が認めているものだが、死亡との因果関係は判断していない。　横浜市立脳血管医療センターでは０７年７月、５０歳代の男性患者の不整脈をアラームが知らせたが、看護師３人が約３０分間、気づかなかった。男性は心肺停止となっており、９日後に死亡した。同じ病棟では患者８人がアラームをつけ、１日６０００回警告音が鳴っていた。　群馬県の公立病院では０６年３月、７０歳代の男性患者の心停止を知らせる警告音に対応が２８分遅れ、約５時間２０分後に死亡した。看護師３人が「無駄鳴り」と思い込んでいた。病棟では患者３０人のアラームが絶えず鳴っている状況だった。　アラームは人手不足の医療現場で、患者の急変を知るために広く使われている。患者に１日着けると原則１５００円の診療報酬が出る。調査を担当した永池京子常任理事は、「装着の必要性や異常を知らせる設定値をよく考えないまま着けておくという医師も多い。このため『無駄鳴り』が増え、看護師が鈍感になり、本当の警告音を聞き逃すことにつながっている」と指摘している。　協会では、「アラームの聞き逃しが看護師の不注意や怠慢のように言われてきた。調査結果は氷山の一角で国を挙げた取り組みが必要」と対策を提言する。提言は、〈１〉医療機器取り扱いの専門職である臨床工学技士（ＭＥ）の増員〈２〉医療の質を重視した診療報酬への見直し〈３〉看護師の医療機器に関する教育〈４〉聞き逃し事故の情報を共有するシステムの構築--を提言する。　厚生労働省は「協会の検討結果を受け、対応を考えたい」としている。　医療アラーム　患者の体に着けた携帯型発信器となっている検知器で心拍数や血中酸素濃度などを監視し、異常値が出るとナースステーションのモニターの警告音が鳴るシステム。１９８０年代から普及し、２０病床以上の全国約７８００病院のほとんどに置かれている。

  2009.03.20

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• 歯科医に脳疾患の診断の義務？

  　歯科医は医師ではありません。業務として脳疾患を診断したら、医師法違反なのではないでしょうか。法律の専門家である裁判官に素人がもの申すのは気が引けるのですが、釈然としません。何のために免許が別になっているのでしょう。法律に詳しい方の解説を望みます。歯科医に５百万円賠償命令　地裁「脳疾患の予見可能」2009年3月13日 提供：共同通信社 　奥歯を抜歯する麻酔の際に脳梗塞（こうそく）の症状が出ていたのに、適切な処置を怠って後遺症を負ったとして、宮城県の男性が同県の歯科医に約3400万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、仙台地裁は12日、500万円の慰謝料の支払いを命じた。　沼田寛（ぬまた・ゆたか）裁判長は、麻酔後の男性に、しびれやふらつきなどの症状があった経緯に触れ「男性の脳疾患を予見できた。速やかに専門医へ転院させるべきだった」と指摘。　ただ「適切な処置をしたとしても後遺症を回避できた可能性は低い」として因果関係は認めず、精神的損害に対する慰謝料を認容した。　判決によると、男性は2005年10月、被告の歯科医院を受診。抜歯のため3度、麻酔薬を注射後に容体が急変し、別の病院で脳梗塞（こうそく）と診断されて治療したが、まひなどの後遺症を負った。

  2009.03.14

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• リコールの行方

  　なんだかK村のお話（リンク先後半）を思い出させる記事です。医師を集めるのは待遇そのものではなく、待遇に込められた気持ちなんですよね。これは医師を集めるときだけの話ではないと思います。　銚子市長と市立総合病院との間で具体的に何があったか分かりませんが、結局は６億円を支出しながら人間関係を壊してしまったのなら、最悪の事態でしょう。どうせ金を出すなら、気持ちよく出しておけば良かったのに。「市議会はアホだが、私は君たちの味方だ」と言うメッセージを出し続ければ何とかなったかもと言うのは、甘過ぎでしょうか。　既に破綻した今となっては、病院の再建はほとんど不可能でしょう。財政的に成り立つはずがありません。もしリコールが成立したら、銚子市民はどのような負担を引き受けるつもりなんでしょうか。大人としての自覚はあるんですよね。だだっ子のように、無い物ねだりをしているわけではないんですよね。病院の挑戦「３年覚悟」　議会の抵抗、光明消えて　連載企画「病院が消えた-銚子市長リコール問題」 2009年3月12日 提供：共同通信社　銚子市長の岡野俊昭（おかの・としあき）（６２）が真顔で話し掛けてきた。「3年やる覚悟で病院を建て直してくれ」。やり手で通った水道部長の高城順吉（たかしろ・じゅんきち）（６１）にとって予期せぬ一言だった。定年を1年後に控えていた。「でも、放っておけなかった」　2007年4月。市立総合病院の事務局長になった高城は、旧知の病院長、佐藤博信（さとう・ひろのぶ）（６１）とともに職員一人一人を院長室に呼んだ。「つぶれないから、心配しないで」。水道部長時代、内部留保から病院に7億円の緊急支援をしたことがあり、2人は病院の内情を熟知する仲だった。　手始めに高城は、医師不足を補おうと、近隣病院の医師を次々と非常勤にスカウト。遠隔地の医師を誘って銚子港の地魚を振る舞い、住宅や子供の通学問題の相談に乗りながら転居を促した。米国ニューハンプシャー州からやって来た内科医松井稔（まつい・みのる）（４５）もその一人。「高城さんの勢いにすっかり押されて」と笑う。　▽電卓たたく毎日　市に働き掛け、研究費名目で医師給与を上乗せしたり、医学部の学生向けに月々20万円の奨学金制度をつくり、将来の研修医の確保に動いた。先を見越した再生プランだった。　「院長と電卓をたたき、売り上げをチェックする毎日だった」と振り返る高城。医師数はいったん下げ止まり、増加に転じた。07年7月から08年3月までに、入院患者も収益も1.3倍へと増えていた。「あと、市の支援さえあれば」。頼みの綱は、当面を乗り切るための6億円。だが、壁にぶつかった。　▽市議会の抵抗　「そんな金出せるわけがない」「経営の見通しを出せ」。病院の再建プランに市議会がかみついたのだ。訳があった。　前市長時代、市内に千葉科学大を誘致するため発行した起債約70億円の返済が07年度から始まり、市の財政に重くのしかかっていた。岡野は詳しい見通しを出すよう高城に迫ったが、「病院つぶしに使われるに決まっている」と拒否。結局、6億円は支出されたものの、市長と病院の関係は冷え込んでしまう。　08年3月。高城は佐藤に退職すると告げた。「あなたという片腕をもがれては、病院再建のオペはできない」と佐藤。悔し涙があふれていた。2人は相次いで病院を去った。病院長を慕った医師たちも後に続いた。（敬称略）▽市立病院の医師不足　市立病院の医師不足　２００４年に導入された「臨床研修制度」の影響で、銚子市立総合病院に医師を派遣していた日本大が引き揚げを開始、医師不足に陥った。０１年のピーク時に３９人いた常勤医師は、休止発表の０８年７月に１２人まで減少した。

  2009.03.13

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• 不起訴を期待しています

  　いつも問題なくできている手技でも、時に予定外の結果に至ることはあります。その様なとき、患者の病態次第では、死に至ることもあるでしょう。元々放置した場合に死が避けられないとしたら、たとえリスクがあっても処置をすることは正しい判断だと思います。でも、結果が悪ければ刑事訴追と言うことになれば、粛々と死んで頂くようになるのでしょうか。女性医師を書類送検　群馬大病院・医療ミス死2009年3月3日 提供：毎日新聞社 　　　　　群馬大病院・医療ミス死：女性医師を書類送検　群馬大医学部付属病院（前橋市）で０７年４月、群馬県桐生市に住む６０代の女性が栄養管理のため体内にカテーテルを挿入する処置を受けた後に死亡した事故は、同病院の３０代の女性医師が処置を誤り動脈を傷つけたことが原因として、県警は２日までに、女性医師を業務上過失致死容疑で前橋地検へ書類送検した。　容疑は、０７年４月２７日、入院中の女性に摂食障害などが生じ、栄養管理のため首の静脈にカテーテルを挿入する際、誤って動脈を傷つけ死亡させたとしている。同病院によると、女性の遺族と昨年、示談が成立したという。　実を言うとこの事例についてはある程度の情報が入ってきています。でも、裏がとれていないので書くことはやめておきます。只、この医師がお気の毒だと言うことだけ申し上げておきます。

  2009.03.04

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• 朝生

  　本日未明に放送した朝まで生テレビを観ました。徹夜はつらいので録画ですが。テレビ放送としては珍しく、パネリストの医師の比率が多く、現場の認識と違和感のない情報が発信できていたと思います。テーマは「医療」。参加者は以下の通り。 司会： 田原 総一朗 進行： 長野 智子・渡辺 宜嗣（テレビ朝日アナウンサー） パネリスト： 大村秀章（自民党・衆議院議員、厚生労働副大臣）小池晃（日本共産党・参議院議員、医師）青木正美（青木クリニック院長）石井苗子（東京大学医学部客員研究員、タレント）小野崎耕平（日本医療政策機構　医療政策担当ディレクター）河辺啓二（木崎クリニック院長、元農水省）下村満子（ジャーナリスト・医療法人社団「こころとからだの元氣プラザ」前理事長）菅沼定憲（元放送作家、がん患者）本田宏（済生会栗橋病院副院長、ＮＰＯ法人『医療制度研究会』副理事長）村上正泰（評論家、元財務省課長補佐・厚生省出向「医療費適正化計画」担当）堀口貞夫（主婦会館クリニック産科医、元愛育病院院長）宮脇正和（「医療過誤原告の会」会長）　きちんと資料を提示して医療行政を批判しているので、政府代表の形の大村秀章議員はたじたじでした。思い出すままに事実として提示された事項を書き出してみます。 ＊日本は世界的に見て少ない医師・看護師数で世界的に見て多い患者を診ている。＊医療の質は世界的には（妊産婦死亡率などから）トップクラスである。＊「たらいまわし」「受け入れ拒否」と言う言葉は不当である。受け入れ不能が実体。＊ 当直医は連続３６時間勤務が常態となっている。交代性夜勤をする人員は居ない。＊日本の対ＧＤＰ医療費は世界的にはかなり低い。＊日本の公共事業費はＧ７の他の６カ国の公共事業費の合計より多い。＊世界的には開業医の所得は勤務医より低いが、日本は逆である。＊総合病院で複数の診療科を受診すると、再診料は１科分だけである。＊そのため、大病院指向は改まらない。＊胃癌手術の入院から退院までの総費用は１２０万円。＊携帯電話の普及で誰も使わない高速道路の電話機は２５０万円。他にもあったでしょうが、これくらいにしておきます。　小野崎耕平氏の冷静で説得力のある話し方に好感を持ちました。「医療被害者」代表として参加したと思われる宮脇正和氏は、医療過誤の一部しか訴訟となっていないと言うこと以外、何も言えていませんでした。　勤務医が言って欲しいことをかなり言って貰ったと思いますが、問題はどれだけの人がこの番組を見たかでしょう。

  2009.02.28

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• 唇のそばかすには気をつけよう

  　昔何かで読んだことはあって一度は覚えた病気でも、その後全くお目にかからない病気のことは忘れてしまうものです。かえって国試が終わったばかりの研修医の方が知っている病気もあります。　私もPeutz-Jeghers(ポイツ-イェガース)症候群を知ったのはつい最近のことで、腸重積の手術の麻酔を担当した時のことです。医師になって３０年を優に超える経験がありますが、それまで見たこともありませんでした。「腸重積症」誤診で１２歳死亡　両親が佐賀市を提訴 2009年2月23日 提供：読売新聞 　腸の中に腸が潜り込む「腸重積症」が原因で次男（当時１２歳）が亡くなったのは、佐賀市休日夜間こども診療所などが誤診したためとして、同市内の夫婦が市など３者を相手取り、約７６００万円の損害賠償を求める訴訟を佐賀地裁に起こした。　ほかに訴えられたのは、小城市の医療法人「ロコメディカル」と佐賀市の社会福祉法人「佐賀整肢学園」。　訴状によると、次男は２００６年３月２５日から翌２６日にかけ、腹痛や下痢を訴えて市休日夜間こども診療所など三つの医療機関を受診。嘔吐下痢症と診断されるなどし、２７日未明に症状が悪化、同日死亡した。解剖の結果、腸重積症による腸管こうそくと分かった。　次男は腸重積症になりやすいとされるポイツ・イェーガー症候群という遺伝性疾患があり、こども診療所の医師は母親に、この疾患があることを確認していた。口唇の色素沈着斑(はん)などから同症候群と疑うことができたとして、「超音波検査で腸重積の発症を確認すべきだった」などと主張している。　佐賀市健康づくり課は「訴状を読んで今後のことを検討したい」としている。 　　この記事では病名は分かりますが、医療機関を受診した時系列が分かりません。手術受けられず、男児死亡　佐賀市に損賠求める 2009年2月23日 提供：毎日新聞社 　小腸などにポリープが多くできる病気を患う男児（当時１２歳）が、腹痛で佐賀市休日夜間こども診療所など３医療機関を受診した際、手術を受けられず死亡したのは医師が注意義務を果たさなかったからだなどとして、男児の両親が市と医療法人ロコメディカル、社会福祉法人佐賀整肢学園の３者を相手取り、約７６００万円を求める損害賠償請求訴訟を佐賀地裁に起こした。　訴状によると、男児は０６年３月２５日夜、腹痛やおう吐を訴え、こども診療所でおう吐下痢症と診断された。　２６日朝にロコメディカルが開設した病院を受診したが症状が収まらず、同夜、こども診療所で治療後、整肢学園に入院した。　男児はその約２時間後、血圧低下で佐賀大病院に搬送され、２７日早朝、腸重積症による腸管こうそくで死亡した。　原告側は「腸重積症を疑い、緊急手術が可能な病院に搬送すべきだった」としている。　提訴について佐賀市は「争うか検討中」。残る２者は「理事長不在で答えられない」「コメントを差し控える」などとしている。【高芝菜穂子】 　こちらの記事では受診の時系列はある程度分かるものの、肝心の原疾患名が分かりません。症状も、読売では腹痛と下痢、毎日では腹痛と嘔吐となっています。症状は診断のためには大変重要な情報ですから、正しい診断が可能であったかどうかを判断するためには正確に報道して欲しいものですが、新聞によって異なるのでは判断のしようもありません。　まあ、３か所で腸重積との診断が付かなかったと言うことは、それを疑わせるような症状がなかったと言うことではないかと思われます。名医なら正しい判断をしたかも知れませんが、そこら辺の並の医師では無理だったと言うことなら、損害賠償は認めるべきではないでしょう。名医以外は診療をしてはいけないのなら、医療が成り立たないからです。　ちなみに、Peutz-Jeghers　症候群とはこんな病気。Peutz-Jeghers(ポイツ-イェガース)症候群【概念】　皮膚粘膜の色素沈着と消化管ポリポーシスを合併する常染色体性優性遺伝性疾患である．発生頻度は出生10万人に1人で，わが国では1990年までに172家系182人が登録されている．原因遺伝子の一つとして，19番染色体のLKB1遺伝子の異常が確認されている．【病理・病態生理】　ポリープは食道を除く全消化管に認められ，大腸腺腫症に比較すると大小不同で散在性に分布する．なかには，5cmを超える有茎性のものもあり，しばしば腸重積の原因となりうる．ポリープの組織像は過誤腫であるが，その一部に腺腫部分が混在することがあり，消化管癌の合併例も20～25％に認められている．また消化管以外でも卵巣，肺，子宮など他臓器の悪性腫瘍による死亡例も多く，癌の高危険度群として取り扱う必要がある．【臨床所見】　口唇，口腔粘膜，四肢末端部に米粒大の黒褐色の色素斑が左右対称性に多発する(図6-118) [図] ．消化器症状として，イレウス症状，腹痛，血便，ポリープの肛門脱出などが認められる．合併症として，本症の約半数に腸重積が認められるが，その大部分は小腸に発生する．【検査所見・診断】　全消化管のX線および内視鏡検査を行い，生検にて過誤腫であることを証明する．また他臓器癌の有無についても検索する．【治療】　治療はできるだけ保存的に行うべきであり，内視鏡的ポリペクトミーの適応となる．しかし，腸重積と診断されれば直ちに手術の適応となる．今日の診療プレミアムVol.17 (C)2007 IGAKU-SHOIN

  2009.02.23

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• 死を回避する場合のリスク

  　腎臓の機能が障害されて尿が生成できないようになると、血液透析が必要になります。リンク先にもありますが、通常は内シャントを作成して透析を行います。でも、内シャントというのは、良く潰れるのです。特に糖尿病による腎不全患者の場合、血管にも障害がありますので、何度作り直しても潰れてしまって困ることがあります。　急に透析が必要になっても、内シャントは作成してからすぐには使えません。そのため、最初は太い静脈にバスキャスと呼ばれる管を差し込んで透析を行います。最初だけなのは、留置したままだと感染を起こしやすいからです。それでもバスキャスを継続的に使っていたのだとすれば、それなりの事情があったはずです。血液透析中に女性患者死亡　琉球大病院で１月下旬 2009年2月19日 提供：共同通信社 　琉球大病院（沖縄県西原町）は18日、慢性腎不全の60代後半の女性患者が1月下旬、血液透析中に大量出血を起こして死亡したと発表した。同病院は外部委員を含む調査委員会を設置。カテーテルや拡張器を挿入した際に静脈の血管を破った可能性もあるとみて、病理解剖して原因を調べている。　病院によると、女性は県内の他の病院で右内頸（けい）静脈からカテーテルを使って血液透析を受けていたが、感染症のため透析ができなくなり、1月下旬に琉球大病院に転院してきた。同病院の医師が左内頸静脈からカテーテルを挿入した際、抵抗を感じたためコンピューター断層撮影（ＣＴ）を行ったが、血管に損傷があるかどうかは分からなかった。　状態が安定していたため、翌日に血液透析を始めたところ、胸の中で大量に出血。緊急手術を行ったが、転院から4日目に死亡した。　同病院は女性の家族に経過を説明し、謝罪したほか、文部科学省など関係機関に医療事故として報告したという。　記事だけからでは推測でしかありませんが、何らかの事情で内シャントを使用できず、右内頚静脈からのバスキャスで透析を維持していたと思われます。バスキャスの長期使用は感染を起こしやすく、この症例でも感染を起こして、抜去せざるを得なかったのでしょう。　バスキャスの長期使用に感染の危険性があるとしても、透析をしなければ死亡しますので、危険を冒しても使用していたのでしょう。そして、実は、バスキャスを挿入するにも危険はあるのです。静脈は動脈と比べれば極めて薄い壁で出来ていますが、個人差で、特に血管壁のもろい患者も居ます。特に、内シャントがすぐに潰れるような患者では、血管自体がもろい可能性は高いでしょう。その様な患者では、バスキャスを挿入する際に、血管を傷つける確率は高くなります。　血管が傷ついた状態で透析をすれば、透析中は血液が固まりにくい状態にしますので、大出血が起きる可能性があります。それを恐れてＣＴでの検査をしたのでしょう。繰り返しますが、透析をしなければ患者は死にます。検査で大丈夫そうだと思えば、透析をしないわけには行かないでしょう。　確実な死を避けるため、ある程度のリスクを受忍することは合理的です。そのリスクが現実のものとなったとき、当事者がバッシングされるようでは医療は成り立たないでしょう。この事例は、放置すれば死を免れない患者に対しハイリスクな処置をしたところ、不幸にも亡くなったものと思われます。むやみに当事者の責任を問うことの無きよう、冷静な判断が下されることを祈ります。

  2009.02.20

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• 誤解される悔しさ

  　今までにも(MRIC)メルマガのうち重要だと思ったものについては紹介してきました。今回も産科医の思いが良く分かる内容でしたので、ご紹介します。悔しさがにじみ出ています。なお、私が重要だと思ったところを強調させていただきました。　　　　　　　■□　産科医療への誤解を解く　□■日本の赤ちゃんたちは人為的な操作と誘導で生まされているのか？ 　　　 尼崎医療生協病院　衣笠万里　2009年2月1日発行　Medical Research Information Center 　　　　　　　　　　　　　　　ここ数年、産科医不足の話題が再三、マスメディアでも取り上げられるようになってきた。その原因として多くの医師が指摘するものは、まず非人間的とも言える昼夜を分かたぬ長時間の勤務あるいは拘束と、医事紛争の多さである。筆者自身、1ヶ月に300時間以上の病院勤務（当直を含む）に入っており、また不本意ながら医事紛争にも関わってきたので、その二つについて異論はない。もちろん医事紛争については医療者側に問題がある場合も少なくないだろう。「医師が患者にきちんと真実を説明して標準的な医療をおこなっておれば、結果責任を問われることはない」、ある市民運動家はこう明言した。しかし私の経験ではそんなに生易しいものではなかった。「勝ちに不思議な勝ちあり、負けに不思議な負けなし」といわれるが、不幸な転帰に至った症例を後方視的に詳細に分析すれば、直接の因果関係があるか否かは別にして診療の過程で一つや二つは何らかの瑕疵が見つかるものである。それを個人の過失として厳しく糾弾されることによって医師は疲弊していく。　今回は上記の二つ以外にもう一つ産科医のモチベーションを下げているものについて言及したい。それは日本の産科医療に対する評価の低さ、あるいは誤解に基づく偏見である。国民は日本の産科医療に対してどのようなイメージを抱いているのだろうか？それは言うまでもなくマスコミ報道によって大きく左右されている。たとえば医師主導のお産はやたらと人工的な介入が多く、医学的には不必要な陣痛促進剤を用いて平日の昼間に出産を終えるように仕向けている。そのために医療事故が後を絶たない。また重症例を「たらい回し」して恥じるところがない。一方で助産所は女性が本来持っている「生む力」を最大限に引き出す、安心で満足度の高いお産を提供している、等々。そのすべてが間違っているとまでは言えないが、搬送を受け入れられない実情や助産所分娩でのリスクなど、多くの点で十分に理解されていないことも確かである。たとえば出生時間のコントロールについて触れてみよう。　厚生労働省がまとめた国内の出生に関する統計資料によると、平日午後1-3時の出生数が抜きん出て多く、単位時間当たりの出生数が夜間帯の2倍以上になっている（文献１）。一方で助産所や自宅での出生数は各時間帯でほぼ均等に分布しており、むしろ午前中にやや多い傾向であった（文献２）。この事実から、ある市民団体は「日本の赤ちゃんたちは産科医の都合で人為的な操作と誘導によって生まされている。つまり陣痛促進剤によって無理やり日中に産まされている」という推論を繰り返し展開している（文献３）。出生時間の偏りに関する彼らの解釈は国内に広く普及しており、国会の厚生労働委員会では自民党・民主党・社民党の議員がそれぞれこのデータを引用の上、「あまりにも不自然な実態」として問題視している（文献４・５）。ちなみにこの社民党議員は小児科医師でもある。　はたして彼らの言う通り、日本の赤ちゃんたちは人為的な操作と誘導で生まされているのだろうか？まず2005年の調査では日本国内で全分娩の17%程度が帝王切開術（帝切）によっているが、これは欧米と比べて決して高率ではない（米国では30%近く、他の英語圏諸国でも概ね20%以上である）。その中でも予定帝切は平日午後に実施される場合が多い。また医学的に正当な理由のある陣痛誘発・促進も当然存在し、その多くはマンパワーの豊富な平日の日中に実施されている。　実際に筆者が勤務する尼崎医療生協病院での分娩統計に基づいて出生時間の偏りについて調査した。当院では医学的適応を厳格に守って陣痛促進剤を使用している。原則として妊婦や家族の希望、病院都合による誘発や帝切は実施しておらず、分娩予定日超過症例は概ね41週4日以後、前期破水は24時間経過後も陣痛未発来の症例に誘発を勧めている。それ以外の誘発適応は胎児発育異常・心拍異常、胎位異常、合併症妊娠例などである。また微弱陣痛のために数時間以上にわたって分娩が進行しておらず、産婦の疲労感が強い場合に促進剤使用を提案し、同意が得られれば使用している。　2006年における陣痛誘発・促進率は併せて12%であり、帝切率は15%であった。調査の結果、当院でも平日日中午後（12-18時）の出生数は他の時間帯を大きく上回っており、出生数全体の28%を占めていた。この比率は2004年の全国集計データとほぼ一致していた。10年前と比較すると、1996年における当院での陣痛誘発・促進率は16%とやや高かったが、帝切率は6%と低く、平日午後の出生集中率は24%であり、2006年よりも低かった。実際に分娩様式別に出生時間の分布をみると、午後1-2時の出生数のピークはもっぱらその時間帯に選択的帝切（予定帝切）が集中しているためである。また当院では陣痛誘発例のうち46%が夜間・早朝（18時－翌朝8時台）に出生しており、必ずしも日中に分娩を終えられるとは限らない。一方、過去11年間の周産期死亡例（妊娠後期の死産例および早期新生児死亡例））のうち、入院時には胎児心拍が確認されていて後方視的に救命の可能性があった症例は6例であったが、そのいずれもが深夜・早朝あるいは休日の分娩であった。　このように医学的適応を守って帝切や陣痛誘発・促進を行っても、出生時間の偏りは生じうる。全国データにおける平日午後の出生集中率：28%という数字は平均帝切率17%という数字から十分に説明可能であり、陣痛促進剤の濫用によるものではない。一方で監視態勢・緊急対応が手薄になる休日・夜間帯は周産期死亡のリスクが高くなるため、日中の帝切や陣痛誘発・促進には一定の妥当性がある。もちろん今回の検討結果は全国津々浦々で陣痛促進剤が適正使用されていることを証明するものではない。しかし強調しておきたいのは、最初に示した時間別出生数のグラフ―出生時間の偏り―によって日本の産科医療が貶められる根拠はまったくないということである。　現在、日本における周産期死亡率の低さは世界一の水準である。米国などに比べればはるかに格安のコストで良質な医療を提供してきたといってよい。われわれ産科医は陣痛促進や吸引・鉗子分娩あるいは帝切などの医療の介入について妊婦や家族に時間が許す限り十分に説明して納得いただいた上で、これらを実施すべきである。同時に産科医療についての誤解を払拭し正当な評価を受けるために、社会に対して自ら積極的な情報提供に努める必要がある。（１）厚生労働省:平成17年度 出生に関する統計の概況http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/tokusyu/syussyo05/syussyo3.html（２）厚生労働省「出生に関する統計」の概況(人口動態統計特殊報告)http://www-bm.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/tokusyu/syussyo-4/syussyo3-7.html（３）陣痛促進剤による被害を考える会：「陣痛促進剤　あなたはどうする」神戸市　さいろ社2003年（４）参議院会議録情報 第１６４回国会 厚生労働委員会 第２６号http://kokkai.ndl.go.jp/SENTAKU/sangiin/164/0062/16406080062026a.html（５）衆議院会議録情報 第１６５回国会 厚生労働委員会 第７号http://kokkai.ndl.go.jp/SENTAKU/syugiin/165/0097/16512010097007a.html 紹介内容終了

  2009.02.01

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• 助産師会、大丈夫か

  　医療関係者にとって、怪しげな代替療法は悩みの種です。それ自体に害があるものはもちろんですが、たとえ害が無くても、医療を受ける機会を奪うという意味では害があると言えます。ホメオパシー自体は、単なるまじないのようなものなので、それ自体には害はありません。でも、そういったものを、医療を行う者が積極的に取り入れていくというのは、どうしたことでしょう。　千葉市の助産師会がホメオパシーの専門家を呼んで研修会をしたそうです。平成20年11月10日(月）定例会時　会員のみ　　　「ホメオパシーと私のお産」　　　　　【講師】　勝股智香氏　助産師個人がホメオパシーに嵌っただけなら良くあることでしょうが、専門家集団である助産師会が関わっているようでは、助産師という職業自体の質が疑われます。いくら産科医が不足していても、助産師に任せるのは危ないかも知れません。

  2009.01.29

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• 潮時じゃないかな

  　勤務先の処務規定を読むと、当直者は簡単な業務の他、突発的な事態に対処することになっています。救急病院として救急医療を行っていれば、救急患者の診療をすることは日常業務なので、それは突発的な事態とは言えないでしょう。それでも、当然のことのように、救急医療は当直者が行っています。　医師以外はシフト制なので、当直と言うより１６時間の夜勤です。きちんと二日分の休みがあります。医師は当直開けも通常勤務です。代休はありません。当然キツイので、当直からはずれている科は非難の的です。　当院でも、眼科医にも当直をさせろという意見がありました。そんなことをすれば辞めることは分かっていましたから、何とかなだめていたのですが、当直をしている医師の不満は大きく、当直せよとの圧力は高くなる一方でした。当然眼科医は退職し、新たな眼科医を受け入れるに当たって、当直を免除せざるを得なくなり、何をやっているのか分からない結末となりました。　当直をせずに退職した眼科医は賢明です。眼科医だけでなく、専門領域以外の診療をするのであれば、犯罪者になっても良いくらいの覚悟が必要です。眼科医を書類送検　福井・敦賀の男性死亡 記事：共同通信社【2009年1月23日】 　福井県警は23日までに、2004年に同県敦賀市の市立敦賀病院に搬送された男性患者に適切な治療をせず、この患者が死亡したとして、業務上過失致死容疑で病院の当直だった眼科の男性医師（３５）を書類送検した。　調べでは04年6月5日、敦賀市内の暴行事件で負傷した無職石橋勉（いしばし・つとむ）さん＝当時（６１）＝が病院に運ばれた際、骨折した肋骨（ろっこつ）が肺に突き刺さっていたにもかかわらず、男性医師は、エックス線撮影で確認できず、適切な治療をしなかった疑い。石橋さんは2日後に肺挫傷で死亡した。　敦賀病院によると、医師は04年4月から05年6月まで眼科医として勤務。現在は金沢市内の病院に移ったという。 　眼科医だったから診断できなかったのか、外科医などでも困難な症例だったのか分かりませんが、一番の問題は、眼科医が胸部外傷を診なければならない診療体制でしょう。もともと救急医療の出来そうにない医師に救急医療を押しつけて、結果が悪ければ医師個人が刑事責任を問われるのは不合理です。そのような診療体制を取った病院や、それを知りながら放置した行政の責任こそ問われるべきではないでしょうか。　一度救急医療は完全に崩壊した方が良いと思います。今のコストで、何時でも万全の医療が受けられると思われたのでは堪りません。万全のことが出来ないと思った医師は、救急医療から手を引くべきです。退職する必要すらありません。どの病院でも、処務規定は法に則っているはずです。

  2009.01.24

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• 団塊と言うな

  　「近頃の若い者は」と言う老人の繰り言は昔からあった。団塊の世代が老人となった今、そのように言う者もいるだろう。団塊の世代だけが特別に愚かなわけではない。でも、愚かな人に過大な発言権を与えてはいけないと思う。「医師は応召義務を果たしていない」、ネットで物議 1月16日13時39分配信 医療介護CBニュース 日本医療政策機構のホームページに掲載された「提言」が、物議を醸している 　「医師は応召義務を果たしていない」「医師は被害者意識を捨てよ」―。昨年12月、NPO法人(特定非営利活動法人)「日本医療政策機構」のホームページに掲載された信友浩一氏(九大教授)の緊急提言がインターネット上の掲示板や医師ブログなどで物議を醸している。信友氏の「医師は、医療業務を独占していながら、応召義務を果たしていない。これが医療のもっとも本質的な問題だ」との主張に対し、ネットの掲示板には、「医療政策を提言する立場の人間が精神論を語ることに絶望する」などの書き込みが殺到している。(新井裕充)　2004年に設立された「日本医療政策機構」の代表理事は、政策研究大学院大教授で内閣特別顧問を務める黒川清氏。副代表理事は近藤正晃ジェームス氏(東大先端科学技術研究センター特任准教授)で、両者は厚生労働省の会議に参加するなど、国とのかかわりが深い。　同機構の設立趣旨は、「諸外国において質の高い医療政策を生み出している医療シンクタンクの理念を日本にも導入」すること。ホームページを通じて医療に関する情報を発信しており、昨年10月から「緊急提言」の掲載を開始した。　連載8回目を迎えた今回の提言は、「医師は被害者意識を捨てよ」というタイトルのインタビュー記事。発言者の信友氏は、九大大学院医学研究院で「医療システム学分野」の教授を務めている。　「医療政策課題にまつわる5つのキーワード」として信友氏は、▽医師は応召義務を果たしていない▽「いまあるもの」で何とかするのが医療だ▽医師は被害者意識を捨てよ▽数値と事実で議論を▽医師も弁護士型の専門家集団にすべき▽「医療理念法」(の制定)を―の5つを挙げている。　このうち、「医師は応召義務を果たしていない」の中で信友氏は、次のように述べている。　「医療問題にまつわるひとつ目のキーワードは、医師の応召義務。医師は、医療業務を独占している。独占しているのだから、必ず義務も出てくる。それが、応召義務。たとえば電力会社は、すべての国民に電力を供給しなければならない。その代わりに、地域の電力供給を独占できる権限が付与されている。つまり権利と義務を、同時に持っているのだ。へき地だから電気を供給しない、儲からないから送らないというとはできないのである。医師は、医療業務を独占していながら、応召義務を果たしていない。これが医療のもっとも本質的な問題だ。東京や奈良のたらい回し事件もそう。自分の施設が満床だったら断るということが、習慣化されてしまっているから起きる。『施設完結型医療』を前提にしているなら、応召義務も果たしてもらわなければ理にかなわない」　その上で、「『いまあるもの』で何とかするのが医療だ。医師が不足していようが多かろうが、今いる人員でどうにかする。それが医療の大原則である」と主張。「満床だから」との理由で受け入れを断ることに対しては、「なぜ、許されるのか。そんな習慣をつけたのは誰か。医師たる者が、業務を独占しながら、応召義務を果たさない。いつ、医師の神経は麻痺したのだろうか」と苦言を呈している。　「少なくても、私たちの世代、団塊の世代までは、そんなことはなかったと記憶している」とした上で、「たぶん我々の10歳年下からの世代から、そういう習慣ができ上がっていった。そんな気がしている」と述べている。　この発言に対して、ネット上の掲示板やブログなどで、医師と思われる人が激しく反論。「なぜ医療が崩壊したのかが全く分かっていない。日本医療政策機構も、こんな提言を採用したら機構の信用が失墜する」「医療政策を提言する立場の人間が精神論を語ることに絶望する」などの書き込みが殺到している。ネット上の掲示板などでは、年末から年始にかけ、医師と思われる書き込みや、患者サイドからの書き込みで議論が白熱した。■「ネットで暴走する医師たち」が拍車？　加熱する医療側と患者側との議論に拍車をかけているのは、今回の緊急提言だけではない。昨年12月に出版された「ネットで暴走する医師たち」(鳥集徹著、WAVE出版)では、医療事故が法廷で争われた奈良県立大淀病院事件、杏林大学割り箸事件、福島県立大野病院事件などについて、医師と思われる人がネット上の掲示板などで遺族らを「誹謗中傷している」と激しく批判している。さらに同書では、「ネット公論の危険性」を指摘し、医師らが匿名で書き込むことを非難している。　書籍のオンライン通販サイト「Amazon」では、同書に対するコメントが1月16日現在で209件寄せられており、その多くが同書に批判的な内容になっている。最も高い評価を受けているコメントは、次の通り。　「筆者はわざわざ本を出版して、ネットを見ていない人たちにまで悪評を広めてしまうのだろう。医師側と患者側の争いを煽っているようにしか思えない。それに、これらのことを批判するのであれば、マスコミ・患者側の医療者側に対する誹謗中傷、さらには多少飛躍かもしれないが、医師たちの不満の原因である医療現場の疲弊・医師の過労死、大学病院の薄給などについても、同列に述べていくべきではないのか。このような記述では一部の医師たちも反発するだけではないのか」 　信友浩一教授の提言の愚かさは明らかだが、よく分からないという人は以下のブログを参考にして欲しい。「新小児科医のつぶやき」「14回目の1.17」「医療システム教授は精神論がお好き」「健康、病気なし、医者いらず」「医師の応召義務ネットで議論」　何を言おうと勝手なのかも知れないが、せめて自分の責任で言って欲しい。　他の団塊の世代を巻き込むんじゃない！　（｀m´#）怒　

  2009.01.18

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• 羊水塞栓症で提訴

  　羊水塞栓症は恐ろしい病気で、死に至る可能性は高い。私も帝王切開術の直後に発症した症例を経験しましたが、手術室で、麻酔科医の目の前での発症だったから助かったのだと思いました。病棟での発症だったら絶対に助からなかったでしょう。　以下に紹介するのは２年前に話題になった事例が、いよいよ訴訟になったという記事。その当時に僻地の産科医氏のブログや天漢日乗氏のブログで取り上げられています。前者には羊水塞栓症の解説もあります。　不可抗力とも言える羊水塞栓症による死亡でも、お産の安全神話のもとでは許されないらしい。この事例は以前は「カルテ改ざん」で話題になったのですが、今回は触れられていません。改ざんではなく、訂正であったことが認められたのであれば、喜ばしいことです。でも、そんなことはないのでしょうね。「帝王切開せず妻死亡」　遺族ら日赤、主治医を損賠提訴 記事：毎日新聞社【2009年1月10日】 損賠提訴：「帝王切開せず妻死亡」　遺族ら日赤、主治医を　／香川　高松赤十字病院（高松市番町４）で０５年１月、出産で入院していた同市の女性（当時３０歳）が死亡し、生まれた長女も重度の障害が残ったのは、同病院の主治医らが帝王切開をすべき時にせず、注意義務を怠ったなどとして、女性の夫（３４）ら遺族が先月１０日、同病院を運営する日本赤十字社（東京都）と主治医を相手取り、約２億４６００万円の損害賠償を求め高松地裁に提訴していた。　訴状によると、０４年１１月８日、女性は同病院で「全前置胎盤」の疑いと診断された。数回の診察の後、翌年１月６日（妊娠３９週６日）に定期健診で来院した際、入院することとなったが、同日深夜、症状が急変し、翌未明に死亡した。羊水塞栓症で心停止に至ったという。長女は帝王切開で仮死状態で生まれ、蘇生処置後も脳に障害が残り、現在も２４時間体制での看護や介護を必要としているという。原告側は、前置胎盤は羊水塞栓のハイリスク因子であり、リスクの高い出産となるため、妊娠３７週あたりで帝王切開をすべきだったなどと主張している。　高松赤十字病院の佐藤克己・事務部長は「訴状をよく読んで、対応を検討したい」と話した。【吉田卓矢】 　この事例は、当初前置胎盤とされていたが、その後胎盤の位置が変わり、低置胎盤となったようです。トラブルになってから低置胎盤であったと書き忘れた事に気づき、後に書き足したことが改ざんと言われたのでしょう。訂正するにはそれなりの書き方が必要なのですが、私も以前はいい加減だったような気がします。　ところでこの症例、前置胎盤ではないことが明らかなようなのですが、どうやって戦うのでしょうか。トンデモ判決ねらいも、あながち無理筋と言えないことがつらいのですが。

  2009.01.14

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• 医師はミスを認めたか

  　前回もリンクを貼らせていただいた「NATROMの日記」 で、大阪市の市会議員のブログが紹介されていました。その議員からの返答と言うべきエントリが「辻よしたかプレス」です 。そこではミスを認めたとされる録音も聞くことが出来ます。　放送されたのは録音のうちの一部だけと思われますが、はっきりとミスを認めた部分があれば放送されるでしょうから、ミスを認めたと言われるのは、そこで聞けることがすべてなのでしょう。　では、録音でミスを認めたことが明らかになったでしょうか。医師はミスを認めたのでしょうか。少なくとも私には、そのようには聞こえませんでした。　録音から分かるのは、医師である私から見ると、次の２点。１）止血処置について、甘く見ていた。２）腹水を抜く処置が病状悪化から死に至るきっかけになった。　おそらく針を刺しただけで大量出血するほどの凝固障害（血液が固まらず止血できないこと）があるとは思わなかったのでしょう。それほど重症だと予想しなかったという意味で「甘く見ていた」のだと思います。それがミスだと言われれば仕方がありませんが、病状が予想外に重いと言うことはよくあります。ちなみに、皮下出血の止血処置というのはせいぜい圧迫するだけです。それで止まらないような凝固障害に起因する出血であれば、血液製剤などの投与となりますので、後日行われた輸血というのは、そのような治療も含まれていたのかもしれません。　針を刺すことで出血が始まったという意味では、きっかけを作ったことは間違いないでしょう。でも、針を刺すだけで大量出血をするようでは、どのみち近いうちの死は避けられなかったことでしょう。もちろん穿刺したのがベテラン医師であろうと研修医であろうと同じことだと思います。大量の腹水があり、臓器を傷つける心配がなければ、穿刺自体は容易だからです。　非医療者にとってはミスかどうかの判断は付きにくいと思いますが、それでも、どんなミスの可能性があるのか考えてみてはもらえないでしょうか。私には、腹水を抜く手技にミスがあったとはどうしても思えないのですが。　最後に念のために申し添えておきます。この症例に穿刺部位からの皮下出血があったことは事実でしょうが、そのための失血死であるかどうかは私には分かりません。皮下出血を起こしたことについてミスがあったかどうかについてだけ考察しています。

  2009.01.12

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• くじ運を責める人々

  　どうしても勝敗を決めなければならないとき、サッカーならPKですが、ラグビーだとくじ引きです。結果は全くの運ですから、はずれくじを引いた人を本気で非難する人は滅多にいないでしょう。でも、はずれくじを引いた本人は、申し訳ないという思いを持つものです。「僕のせいです」と、口に出して言うこともあるかもしれません。だからといって、「ミスを認めた」と鬼の首を取ったかのように言い募ったり、非難の記事を書いたりはしないでしょう。　いつも読ませていただいている「ＮＡＴＯＲＯＭの日記」で、以下の記事を見つけました。■「病院はミスを認めていた」遺族の悲痛な訴え 　「一度はミスと認めたはず」遺族が病院の対応に不信感を募らせています。兵庫県尼崎市の病院で、女性が腹部に溜まった水を針で抜く治療を受けた後死亡した問題で、遺族が思いを語りました。「血の海の中で寝てました、血の海。だから止血もちゃんとしないで帰されて、かわいそうに…」（亡くなった女性の母親）　事故は先月４日、尼崎医療生協病院で起きました。　患者は重度の肝硬変で入院していた３５歳の女性で、腹部に大量に溜まった水を針を刺して抜く治療を受けました。　治療したのは２０代の研修医。　１度目は失敗し、２度目でおよそ１．５リットルの水を抜きましたが、その後女性が腹痛を訴え、皮下出血を起こしていたことがわかりました。　しかし病院はすぐに血を止める治療を行なわず、数日後、輸血をしましたが、女性は先月１６日、出血性ショックで死亡しました。「娘が『失敗された、痛かった』と言ったから。『失敗したんでしょ』と言ったら『はい』って」（亡くなった女性の母親）　不審に思った家族は病院に説明を求めます。　そのとき病院側は結果的に病状を悪化させたと謝罪しました。「出血に対して十分な対応を結果的にしていなかった。甘く見ていたんだと思う」（女性の主治医～病院の説明の記録）「腹水を抜くのに失敗したのが原因？」（女性の母親～病院の説明の記録）「それが大きなきっかけ」（女性の主治医～病院の説明の記録）　しかし８日開かれた会見では…。「（Ｑ．ミスといえるのか？）ミスという言葉を使っていいかについては、今のところこちらで判断しかねている」（尼崎医療生協病院・島田真院長）「私らの前で言っていることと娘にも謝罪しているのにあの会見は何？とすごく腹立つ」（女性の母親）　病院側は会見で「針を刺したとき偶発的に血管を傷つけたが、治療法に問題はなかった」と主張しています。　一度は謝罪しながら、なぜミスを認めないのか、遺族は病院の対応に不信感を募らせています。(01/09 20:27) MBSニュース 　本当に皮下の出血が亡くなった原因であるのかどうかは分かりません。解剖していれば別の原因が明らかになったかもしれませんが、ここでは皮下出血を起こしたことについてのみ、医師のミスがあったかどうかを問題にします。　皮下には大量出血につながるような大きな血管はありません。ですから、通常は針の刺し方のミスで大量の皮下出血の起こることはありません。小さな動脈でも、肝機能が低下して血液の凝固能が障害されていれば、傷つけると出血が多くなるかもしれません。でも、小さな動脈はどこを走っているのか分かりませんから、傷つけるかどうかは運次第です。通常は大事に至らないので、気にせず穿刺するのです。　さらに凝固能が障害されていれば、毛細血管が傷ついても多くの出血があるかもしれません。毛細血管はどこにでもありますから、傷つけずに針を刺すことは不可能です。　患者が期せずして亡くなったとき、関わった医師は申し訳ないという思いを持つものです。謝罪の言葉を口にすることもあるでしょう。でも、それでミスと認めたと言われるようになると、事務的なやりとりにならざるを得ません。実際にそのように事務的に対応するという医師は増えています。でも、事務的な対応で納得できる家族は多くはありません。訴訟の増減は別にしても、感情的な軋轢は増えるはずです。　このような記事がでるのは、記者が具体的なイメージを持たずに書き散らしているからでしょう。ミスがあったとすればどのようなミスであったのかくらい考えて書けば、単なる遺族の感情の垂れ流しのような記事にならなかったのではないかと思います。誤解に基づく遺族の不満に便乗するような記事を書くことで遺族の感情の行き場をなくしている事例は、しばしばあるのではないでしょうか。

  2009.01.11

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• ムンテラ（説明）の提案

  　医療行為を行うに当たっては説明をした上で同意を受けなければなりません。所謂インフォームドコンセントです。同意を受けても、結果が悪ければ後出しじゃんけんでバッシングされるのは今までの日記で何度も披露してきました。同意を受けて結果が悪ければ医療ミス、同意を受けられずに医療行為を断念して結果が悪ければ、説明不足。まさに「後出しじゃんけん勝ち目なし」です。　新聞記事がいい加減なことは十分に分かっていますが、以下の記事によれば、皮下出血で亡くなったような症例でも警察の捜査の対象になるようです。記事：毎日新聞社【2009年1月8日】 兵庫・尼崎医療生協病院：研修医、血管に傷　３５歳女性が死亡　兵庫県尼崎市の尼崎医療生協病院で昨年１２月、肝硬変で入院した市内の女性（３５）の腹水を抜いた際、男性研修医が女性の血管を傷つけ、女性がその後、出血性ショックで死亡していたことが８日、明らかになった。同病院は「患者は重度のアルコール性肝硬変で状態が悪く、出血は偶発的なもの」としているが、「病状の悪化を招いたことは事実」とし、遺族に謝罪したという。　同病院によると、手術は昨年１２月４日午前、主治医の立ち会いの下、男性研修医が女性の腹部にたまった水を出すため直径約１・７ミリの針を刺した。１度目では水が出なかったため２度刺したという。女性は同日夜から針を刺した腹部が皮下出血で赤くなり容体が悪化。同１６日、出血性ショックで亡くなった。【幸長由子】 入院女性が出血で死亡　尼崎の病院、針で傷か 記事：共同通信社【2009年1月8日】 　兵庫県尼崎市の尼崎医療生協病院で昨年12月、重い肝硬変で入院していた女性患者（３５）が、針を刺して腹部にたまった水を抜く治療を受けた後、出血性ショックで死亡していたことが8日分かった。　病院側は治療法の説明が十分でなかった点について遺族に謝罪。ただ同日記者会見した島田真（しまだ・しん）院長は「血管に傷を付けた可能性は否定できないが、肝硬変の程度が良くなく血が止まりにくかった。治療法に問題はなかった」と説明している。　尼崎北署は業務上過失致死の疑いもあるとみて病院側から事情を聴いている。　病院によると、女性は昨年11月27日入院。12月4日に主治医が立ち会い、20代の研修医が直径1.7ミリの針を女性の下腹部に刺した。最初はうまく刺さらず、再度針を刺して約1.5リットルの水を抜いたという。　女性は夜に皮下出血が激しくなり、輸血を受けたが同月16日に亡くなった。 　肝硬変では血が固まりにくくなり、通常なら些細な出血で済むところが大出血となることもあります。実際にはどうだったのか分かりませんが、記事を読む限りは、どこにあるか分からないような皮下の動脈が傷つき、通常なら何の問題もなく止血するはずなのに、肝硬変のために大出血となり、死に至ったように思われます。　もちろんこんなことは滅多に起こることではありません。だからこそ、このような治療を行ったのでしょう。最近のことですから、危険性についてはある程度説明はしたのだと思います。でも、その説明とは「苦しいでしょうから腹水を抜きましょう。これこれの合併症の危険性はありますが、ご承知おきください」と言うものだったのではないでしょうか。今後は以下のような説明をするように提案したいと思います。　「今の病状からして、これこれの医療行為をすることが勧められていますが、あんなことやこんなことが起こり得ますので、やりたくないですよね」。「どうしてもやるんですか、どうなっても責任はとれませんよ」と言うこともあるでしょうし「そうですよね、あぶないことはやめておきましょうね」と言うこともあるでしょう。どちらにせよ、後出しじゃんけんで負けることはあるでしょうが、せいぜい民事です。刑事罰はないでしょう。甘いでしょうか。　民事なら、医師個人が責任を問われることは稀ですし、たとえ責任を問われても、保険が利きます。刑事では、医師個人の責任が問われる可能性が高く、費用はすべて自腹です。あなたが主治医だったら、どうします？

  2009.01.08

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• ノークレームなら受けてもいいのですが

  ★謹賀新年★　今年もよろしくお願いします　昨日、今年初めての緊急手術がありました。結構リスクの高い症例でしたが、無事、手術が終わったあとの会話で、２例の急患を断ったことを知りました。昔ならみんな受けたのにねえと言うと、若い看護師たちがびっくりしていました。　昔は複数の緊急手術があると、当番以外の看護師を手術部師長が探し、当番以外の医師を当該科の科長が探し、麻酔は掛け持ち麻酔で対処したものでした。時にはほろ酔いのスタッフもいたりして、手術を受ける患者にとっても万全の体制とは言えませんが、それぞれが何らかのコストとリスクを引き受けて回していたのです。救急医療では、そのようなコンセンサスが出来ているとの幻想がありました。　今ではそんなことは出来ません。緊急手術では回復せずに死亡する症例も多く、後から万全の手術が行われたか検証されれば、無理をしていれば袋だたきです。民事はもちろん、刑事訴追まで覚悟しなければなりません。　患者も、他の患者のためにリスクを引き受ける覚悟があれば、私自身は複数の患者を引き受けてもいいのですけどね。もちろん故意や重大な過失以外は刑事・民事とも免責が条件ですけど。掛け持ち麻酔そのものが重大な過失だと言われれば、どうしようもありませんが。

  2009.01.03

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• 行政の分まで頑張る必要はないのでは？

  　ご多分に漏れず、私の勤務地近辺も救急医療が崩壊しつつあります。しばらく前に近隣の病院の代表者が集まり、話し合いが持たれました。幹事役の病院の院長が司会進行を行い、冒頭で次のように述べました。「二次救急から撤退する病院も出てきているが、行政は動こうとしない。各病院の現状と、今後の対応を確認したい。医療圏のニーズに応えるために、何が出来るか考えて欲しい」。　各病院の代表者は、後方病院さえ確保できれば出来るだけ救急患者を引き受けると言いました。その後方病院と目されているのは私の勤務先です。確かに２４時間どの科の手術でも出来ますが、夜間休日は一度に一例だけです。どんどん送られても対応出来ません。もちろん労働基準法を無視して働く宿・日直医と、無料で待機当番をこなす医師をこき使った上での話です。　と言うわけで、院長代理で代表として出席していた私はこう言いました。「行政が何もしないのに、我々が頑張る必要はないでしょう。我々は出来ることだけをすればいいのです。出来ないことまでする必要はありません。無理をして訴訟や刑事訴追を招く危険に医師をさらすわけには行きません」。　救急医療が崩壊して困るのは、第一には患者です。次には職務怠慢を咎められる行政のはずです。病院は何も困ることはありません。バッシングを受けたからと言ってうろたえず、だったら救急をやめますと、どうして言えないのでしょう。　救急医療は病院が手を挙げてやる建前にはなっていますが、実際には行政から押しつけられているのです。日本で人口当たりの医師数が最も少ない埼玉県の医療事情も、崩壊寸前のようです。押しつけられても、出来ないものは出来ません。無理をさせれば一挙に崩壊するのでしょうね。周産期医療　現場からの報告＜上＞　疲弊する医師 2008年12月23日　東京新聞 　　県は新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）の増床を目指しているが… 　「二十四時間、三百六十五日の周産期母子医療センターとは名ばかり。それでも補助金をもらっているのかと問われれば、今すぐにでも県に指定返上願を出す用意はある」　本紙が県内の各周産期母子医療センターに周産期医療の現状をアンケートをしたところ、深谷市の深谷赤十字病院からの回答には悲痛な現場の叫びが書かれていた。同病院は県北地域で唯一、地域周産期母子医療センターに指定されている。当直を二人体制にしたいが常勤医師不足でままならない。「センターとして機能しているのは平日の日勤だけ」という。　県内の周産期医療は、設備が充実しリスクの高い救急医療ができる総合周産期母子医療センターに指定されている埼玉医大総合医療センターと、産科と小児科を併設し比較的高度な医療ができる地域周産期母子医療センター五カ所の計六医療機関が中核を担う。来年度には地域センターが一カ所増える見通しだ。　地域センターでは常勤医師は五人が多く、休日夜間の当直体制は多くが一人で対応している。埼玉医大総合医療センターは四人で当直しているが、それでも「三十六時間勤務はざら」（関博之教授）という。　厚生労働省の二〇〇六年の調査では、県内の産科医は出産適齢人口十万人当たり二七・六人と全国で二番目に少ない。施設面では今年四月一日現在、人口七百万人で総合センター一カ所、地域センター五カ所だが、東京都は人口千二百万人で総合九、地域十三、人口二百万人の栃木県は総合二、地域八。県内の医療資源がいかに貧困かが分かる。　「行政は、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）と総合周産期母子医療センターを充足するための対策を放置している。妊婦に『野垂れ死にしろ』と言っているに等しい」と話すのは、埼玉医大病院（毛呂山町）の岡垣竜吾准教授。　県はＮＩＣＵの増床を目指すが、医師不足で既存のＮＩＣＵの運営すら厳しいのが現状といい、同病院の板倉敦夫教授は「設備を充実してもマンパワーが追いつかない。医師の養成はお金ではカバーしきれない」と、効果を疑問視する。　関教授は県内の施設、医師数不足を考えると「これまで救急の妊婦の死亡例が県内でなかったのは奇跡だ」と話した。ある関係者はつぶやいた。「厳しい勤務で医師が次々に辞めている。県内六カ所の周産期母子医療センターで、撤退する病院が出てくるかもしれない」　　　　　　　◇　全国で周産期医療が崩壊の危機に瀕（ひん）している。もはや、一医師や一病院の努力で患者の命を守ることができる状況は超えており、国全体で医療を立て直さなければならないところまで来ている。一方で、救急搬送で妊婦の受け入れ拒否が各地で問題化するなか、県内では救命が必要な妊婦を原則受け入れる母体救命コントロールセンターが二十四日にスタートするなど、新しい取り組みも始まりつつある。県内の周産期母子医療の現状と課題を探る。

  2008.12.29

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• 警察はどう動くのだろう

  　 医師法21条に「医師は、死体又は妊娠4カ月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」と規定されています。問題は異状とは何かと言うことです。本来は犯罪の可能性のある死を届けなさいという趣旨だったはずなのですが、法医学会の異常死ガイドラインなる物が発表されて、拡大解釈により、医療行為に伴い希に起こる重大な合併症も対象になるかのごとく言われるようになりました。　最近は問題になると困るからと、積極的に医療関連死を届けるようになりましたが、届けられた警察には過失の有無を判断することは出来ません。届けてきたのだから事件なのだろうと捜査を開始することも多いように思われます。事は刑事事件ですから、捜査の対象となった医師は大変です。たとえ費用がかかっても、保険から支払われることもありません。そうした風潮の中、死亡という重大な結果であろうと、やむを得ない合併症は届けないという判断を下した病院があります。過って肝臓刺し失血死　茅ケ崎市立病院、警察に届けず2008年12月28日　朝日新聞　神奈川県の茅ケ崎市立病院呼吸器外科で９月下旬、患者の胸部に特殊な管を差し込む際に過って肝臓を刺し、患者が失血死していたことが病院側への取材で分かった。病院側は「出血は、通常の手術を行った結果、起きた合併症」として過失を否定、警察に届けていなかった。 　病院側の説明によると、死亡したのは６０代後半の女性で、「気胸」を患っていた。肺の穴から空気が漏れ、肺と肋骨（ろっこつ）の間のすきま（胸腔＝きょうくう）＝にたまって呼吸が苦しくなる病気で、同病院で春から９月までに３回の手術を受けた。胸腔にウミがたまる「膿胸（のうきょう）」を繰り返していたという。 　このため、呼吸器外科の医師が、「ドレーン」と呼ばれる管を胸の表面から挿入してウミを出そうとしたところ、挿入口から血液があふれ出した。ドレーンの先端の針によって肺の下にある肝臓が傷つけられており、４時間後に出血によるショックで患者は死亡したという。死亡は、仙賀裕院長らに報告され、市幹部にも報告された。病院内の医療事故などを扱う安全管理委員会で、「重症の合併症」と判定され、警察に届ける必要はないと決めたという。 　失血死を重症の合併症としたことについて、安全管理委員長の望月孝俊・副院長は「担当医からの聞き取りや、カルテを調べた。医療の世界では、今回のような出血は、一般的に行われる医療行為、手術を行った時に起こる合併症とされており、ミスではない。止血の措置もちゃんとやっていた。家族にも原因を説明し、警察に届けないでいいと言われた」と説明している。（松本健造） 　記事からは警察の動きは見えませんが、病院の言い分が通ることを望みます。家族との間でトラブルになっているのならともかく、家族が問題にしていない事例まで警察がしゃしゃり出てくる必要はないのではないでしょうか。

  2008.12.28

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• 後出しジャンケン健在なり

  　最近は報道で多少の不満を感じてはいても、頭に血が上るようなことは少なくなったと感じていた。少しは医療に対する認識が改まったのかも知れないと思っていた。でも、そんなことはなさそうだ。続々と腹の立つ報道はある。後出しジャンケンは健在だ。佐賀県、１０００万円で和解　腎臓誤摘出損賠訴訟 記事：毎日新聞社【2008年12月25日】 　県立病院好生館で手術を受けた際、誤って腎臓を摘出されたとして、佐賀市の女性が県に約２３００万円を求めていた損害賠償請求訴訟は２４日、佐賀地裁（神山隆一裁判長）で和解が成立した。県が女性に和解金１０００万円を支払う。　和解案では「事前に十分な検査をし、十分な説明を行った上で治療法を決定すべきだった」と好生館のミスを指摘したうえで「原告に説明していれば腎臓の全摘出の同意をしたとは考えられず、全摘出したことは過失が認められる」とした。　訴状によると、女性は０１年７月、悪性腫瘍（しゅよう）があるとして好生館で右の腎臓の全摘出手術を受けたが、術後、手術ミスを知り、精神的にショックを受けた。　女性は和解後、「医療に携わる人は高い技術や技能、モラルを持って働いてほしい」と話した。【高芝菜穂子】 　術前に全例良性か悪性かの判断が付くのならミスと言われても仕方がないが、そんなことは不可能である。悪性の疑いがあれば手術するだろう。実際にどのような説明がなされたのか知らないが、悪性の可能性が高いが良性のこともあり得ると説明の上で手術を見合わせた場合、実際に悪性であれば、説得すべきだったと言われるのだろう。（前回の日記参照）　そもそも手術すべきだったかどうかの話なのに、手術ミスというのはどうなのだろう。手術そのものの失敗ではないだろうに。女児死亡で３月高裁判決　1審無罪の手術担当医 記事：共同通信社【2008年12月25日】 　東京女子医大病院で2001年、心臓手術中に人工心肺装置の操作を誤り、群馬県高崎市の小学6年の女児＝当時（１２）＝を死亡させたとして、業務上過失致死罪に問われ、1審で無罪となった医師佐藤一樹（さとう・かずき）被告（４５）の控訴審公判が24日、東京高裁（中山隆夫（なかやま・たかお）裁判長）で結審した。判決は来年3月27日。　死亡につながったとされる人工心肺装置のフィルターの目詰まりについて、弁護側は「当時の医学水準として、フィルターが水滴などで詰まる可能性を予見できなかった」とし、あらためて無罪を主張した。　検察側は「十分な配慮をして操作していれば事故を避けられた」と、1審判決の破棄を求めている。　05年の1審東京地裁判決は、フィルターの目詰まりから血液の循環が悪化、女児が重い脳障害となり、死亡したと認めた上で「危険性を予見できなかった」と判断。被告の過失を否定した。　佐藤被告は01年3月、人工心肺装置を不適切に操作し、脳障害で死亡させたとして02年6月に逮捕され、翌月起訴された。　この事例は今までにも取り上げたことがあり、今さらという気もするが、明らかに不当な起訴なので、また取り上げる。被告の佐藤先生は、たまたま問題のあるポンプを操作させられただけで、佐藤先生自体に問題があったわけではない。このことは科学的には検証済みだ。さっさと無罪判決を下して、検察の横暴を糾弾すべきと思う。当然のことながら、佐藤先生は手術担当医ではない。手術担当医と言えば、普通は執刀医のことで、拡大解釈しても助手までだろう。この見出しは何なのだろう。ＪＡ関連病院に賠償命令　１億２千万、広島地裁 記事：共同通信社【2008年12月25日】 　医師が適切な処置を怠ったため車いす生活を余儀なくされたとして、広島県尾道市の女性（５７）がＪＡ尾道総合病院の経営母体に約1億6000万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、広島地裁は24日、約1億2000万円の支払いを命じた。　判決理由で野々上友之（ののうえ・ともゆき）裁判長は「初めに診た内科医がすぐ整形外科医に診察依頼するなどしていれば、症状が悪化する前に適切な治療を受けられ、後遺症が現れなかったのは確実」と指摘した。　判決によると、女性は2001年8月23日、背中の痛みを訴え受診。髄膜付近が炎症を起こし、うみがたまる病気と診断され9月4日に手術を受けたが、下半身にまひが残り、自力歩行できなくなった。　背中の痛みを訴える患者は沢山いる。内科的疾患でも、その様な患者は多い。整形外科的な疾患とは限らないのだ。初診から手術まで２週間とかかっていないのに、それで遅いと言われても困る。初めから診断がついていれば、確かに急がなければならない事例だが、それは結果が分かっているから言えることなのだ。更に言えば、急いだからと言って、必ず後遺症が残らなかったという保証はない。　本当のジャンケンであれば、後出しがおかしいことは誰にでも分かる。でも、現実の事例では、様々なバイアスの影響を受けやすい。科学論文を書く際には、最も重要なのはバイアスの排除である。裁判官や報道陣も、後出しジャンケンのようなバイアスを防ぐような訓練を受けている必要があるのではないだろうか。　それにしても、治療さえ受ければ最善の結果を得ることが確実だという誤解は、どうにかならないのかなあ。

  2008.12.26

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• 自己決定権なんて言っても

  　私はエホバの証人の信者が輸血を拒否していても、輸血以外に救命の方法がないときには輸血しようと思っています。そんな私を批判して、患者の自己決定権の尊重を説く医師もいます。そんな医師に、この事例の感想をお聞きしたいと思います。... 津山の医療過誤　女性遺族と和解　高裁岡山支部　6300万円賠償12/24-12:23--　　津山第一病院（津山市中島）で人工透析を受けていた久米郡美咲町内の女性（当時５２歳）が死亡したのは、病院のずさんな管理体制が原因として、遺族が病院を経営する医療法人平野同仁会を相手取り、約１億３千万円の損害賠償を求めていた裁判は、広島高裁岡山支部で和解が成立した。病院は過失を認め、謝罪した上で賠償金６３００万円を支払う。和解成立は１９日。　女性は人工透析のため０１年１２月から同病院に通院。０２年８月に肺水腫（しゅ）、低酸素脳症から心肺が停止し、０５年１１月に死亡した。　「ドライウエート」（透析直後の適正体重）を測定するＣＴＲ（体内水分量の心胸比）が、０２年６月以前は５０％未満と正常だったが、以降６０％まで上昇。遺族は「透析室に医師が常駐せず、管理がずさんなため、水分過剰で肺水腫を起こした」として０４年３月に提訴した。　０６年９月の一審判決は「水分過剰から肺水腫に至った」と病院の過失を認め、約５８４０万円の支払いを命じたが、判決を不服として双方が控訴していた。 岡山日日新聞　一審より値上げしての和解です。裁判所からの強力な和解勧告があったものと思われます。和解を突っぱねれば、勧告案と同じかそれ以上に原告有利な判決を下すという意思表示があったのでしょう。よほど医師のミスがひどかったとの認定がなされた模様です。では、どんなミスだったのでしょうか。一審判決の報道を見てみましょう。 津山第一病院で医療ミス 5800万円賠償命令 　津山市の津山第一病院で人工透析を受けた美咲町内の女性=当時(52)=が肺水腫となり死亡したのは、医療ミスが原因として女性の遺族が、病院を経営する医療法人「平野同 仁会」に1億3400万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が29日までに岡山地裁津山支部であり、難波宏裁判官は病院側の責任を認め、約5800万円の支払いを命じた。法人 側は判決を不服として控訴した。 　人工透析で体内から取り除く水分量を決めるために設けるドライウエート(適正体重)の変更を、患者が拒否した場合の医師の責任が争点となったが、判決は医師の注意義務違反 を認定した。 　判決によると、女性は慢性腎不全のため同院に通院し人工透析を受けていたが、平成14年8月、肺に水がたまる肺水腫から植物状態に陥り、17年11月に死亡した。 「ドライウエートの設定を医師が誤ったまま放置したことで、水分過剰状態となり肺水腫が発症した」として医療ミスとする遺族に対し、法人側は「ドライウエートの変更を女性 が拒否していた。患者の同意なしに変更することは困難だった」などとして、注意義務違反はない、と主張した。 　難波裁判官は判決理由で「患者が同意しない場合には、家族や第三者に説得を依頼するなども医師の注意義務に含まれる」と指摘し、女性の死亡と注意義務違反の因果関係を認めた。産経新聞　ようするに患者が拒否していようと、何とか説得しなければならないわけですね。このような事例がまかり通るのであれば、輸血を拒否して患者が亡くなれば、説得しなかった方が悪いと言うことになります。患者の自己決定権なんて言っても、現実はこんなものなのでしょう。

  2008.12.25

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• 無条件受け入れ

  　病院が救急患者を無条件で受け入れるのであれば、受け入れられる立場の患者も無条件で、あらゆる結果を受け入れるのでしょうか。そんなことはないのでしょうね。昭和大病院など３カ所を指定へ＝妊婦の救急無条件受け入れ－都協議会 　妊婦の搬送体制のあり方を検討している「東京都周産期医療協議会」（会長・岡井崇昭和大教授）は１７日、重症妊婦の救急搬送を無条件で受け入れる医療機関として、昭和大病院（品川区）、日赤医療センター（渋谷区）、日大板橋病院（板橋区）の３カ所を指定することを決めた。救急搬送された妊婦が８病院に受け入れを拒否されて死亡した問題を教訓とし、受け入れ先探しで救命処置が遅れる事例の解消につなげる。　３カ所はいずれも都指定の総合周産期母子医療センターで、救急救命センターを備えており、指定されれば受け入れる意向。（2008/12/17-22:25）時事通信　いつでも、どんな患者でも受け入れられるような体制を構築するつもりなら、「無条件」と言う言葉は出てこないでしょうから、結局は現場任せになるのでしょう。既に他の患者の対応で忙しい場合には、どうするのでしょう。目の前の患者を危険にさらしてでも、後から来た患者を診るのでしょうか。　時間的余裕があれば非番のスタッフが呼ばれるのでしょう。安心して休める日が無くなれば、精神的疲労だけでも大変でしょうね。まして、実際に呼ばれて徹夜して、そのまま続けて働かされる人はたまりません。その上結果が悪ければ、何ですぐに来なかったのかと問いつめられ、訴訟沙汰になるようではやっていられないでしょう。　いつでも受け入れるという評判が立てば、近隣の医療圏から続々と急患が運び込まれるようになります。その様にして破綻した救急医療施設は既にあるのですが、そんな教訓は生かされないのでしょうね。既に先は見えています。本気で知恵とコストをかけるのでなければ充実した救急医療は不可能なのですが、行政にも国民にもそんな気はさらさら無いのが悲しいところです。　こういうことは教授にやらせても駄目なのです。だって、多くの教授は、最前線に立って重労働をしたり、対応不可能な状況に直面したりすることはありませんから。どうしても机上の空論になり勝ちなのです。本当に無条件で受け入れることになったら、逃散するのが先か、訴訟の嵐になるのが先か、どちらでしょうか。

  2008.12.19

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• 手術時の置き忘れ

  　手術時にガーゼなどを残してしまう事故は、未だに結構な数があるようです。届け出た医療機関がどのような施設なのか分かりませんが、４年間で平均２２パーセントの医療機関に「置き忘れ」があったのでは、何らかの対策は必要でしょう。「置き忘れ」については、今までにも何度も書いていますが、やはりエックス線での確認が必要です。体内「置き忘れ」１２４件　ガーゼやメス、術後事故 記事：共同通信社【2008年12月10日】 　日本医療機能評価機構（東京）は9日、全国約550の医療機関からの報告で今年9月末までの過去4年間に、手術後にガーゼや針を体内に残した「置き忘れ」の医療事故が計124件発生していたと発表した。　機構は「使った数を確認するためのルールを検討しなければならない」としている。　機構によると、置き忘れはガーゼが最も多く68件。縫合用の針12件、止血用の綿球10件、鉗子（かんし）類7件、チューブ類4件、メス1件など。発見が退院後になったのが35件あり、20年間もガーゼを体内に置き忘れ、障害が残ったケースもあった。　機構の後信（うしろ・しん）医療事故防止事業部長は「これまでも注意を呼び掛けていたが、置き忘れの件数が減少していない。エックス線撮影でのチェックなど、基本的な動作を徹底すべきだ」と話している。 　残したもののうち、エックス線で発見できないものは綿球だけです。それ以外は、術直後にエックス線写真さえ撮っておけば、麻酔覚醒の前に摘出することは可能だったでしょう。導入するまでは面倒な気もしますし、不思議と一番安心したいはずの術者がいやがることが多いのですが、ルーチンに撮ることにしてしまえばすぐに慣れます。遺残物の確認以外にドレーンの位置も分かりますし、色々とメリットはあります。

  2008.12.11

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• 無罪では気に入らないか

  　いわゆる「割り箸事故」の件の医師の無罪が確定しました。そのこと自体は嬉しいのですが、未だにこのような記事が出ることにガッカリします。本当は有罪のはずなのだが、いろいろな壁に阻まれて、やむなく無罪になったと言わんばかりです。こうやって救急医療を崩壊させておきながら、実際に受け入れ不能で犠牲者が出ると、また医師を叩く。こんな事がいつまで続くのでしょうか。　共同通信社の医師無罪を伝える記事は２部に分かれています。その後段を引用します。関係者談話　《２》 記事：共同通信社【2008年12月4日】 ▽ただただ無念　杉野隼三（すぎの・しゅんぞう）ちゃんの両親の話　最高裁への上告にいちるの望みを抱いていたが、その望みが断たれ、ただただ無念でならない。裁判員制度の導入など、現在は刑事裁判の転機だが（過失も認めずに無罪と判断した）東京高裁判決は国民感覚や被害者、遺族を守っていく流れからは遠いように感じた。▽遺憾ながら上告断念　鈴木和宏（すずき・かずひろ）東京高検次席検事の話　上告を求める遺族の意向も踏まえて判決内容を慎重に検討したが、適法な上告理由が見いだせず、遺憾ながら上告を断念せざるを得ないとの結論に達した。▽医師として自信回復　根本英樹（ねもと・ひでき）被告の話　無罪確定で、医師として診療する自信が回復し、うれしい。隼三（しゅんぞう）ちゃんが亡くなったことについては、これまで同様、哀悼の意を表します。 　両親や検察に取材すれば、当然このような答えが返ってきます。それを大きく報じれば、あたかもそれが世論であるかのようなミスリードが可能です。一応被告医師の発言も載せ、公平を装っていますが、被告は本音を言えないでしょう。本来なら、こんな事で有罪になるのはもちろん、事件になること自体がとんでもないことなのです。　隼三ちゃんが亡くなったこと自体は大変お気の毒なことですが、これはあくまで不幸な事故です。その時点では、私は親の責任だと言うつもりはありません。子供というのはチョロチョロするもので、親が完全に制御できるものではありません。一定の確率で、不幸な事故は起こるものだからです。　でも、その後がいけません。誰の責任でもないとはいえ、どうしても誰かの責任としたいのであれば、やはり親の責任です。その矛先を医師に向け、刑事罰まで求めるのは甚だしい考え違いと言わざるを得ません。　メディアも、救急医療についての何らかの見識をもとに記事を書くのであればともかく、何も分からないのであれば、まずは判決を尊重しましょう。以前、判決を不服とした田母神氏（今は退職）が「そんなの関係ねえ」とやったことで物議を醸しましたが、それを批判したメディアが同じ事をしているようでは一貫性がないのではありませんか。

  2008.12.05

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• メディアはどんな教訓を得ているのだろう

  　医療の崩壊が誰の目にも明らかになってきています。でも、それを報道するメディアは崩壊を防ぐ気はなさそうです。その証拠に、未だに「受け入れ拒否」という言葉を使っています。　医師が「たらい回し」や「受け入れ拒否」と言う言葉を嫌っていると言うことくらい、メディアは把握していると思います。十分な診療の出来る体制でないときには受け入れたくても受け入れることは出来ません。それでも、受け入れ不能とは書きません。あたかも病院の悪意で受け入れないかのような表現に固執します。以前は無知によるものだと思っていましたが、さすがに今では意図的なものだと感じています。理由までは分かりませんが、この国のメディアは、医療を崩壊させようとしているのでしょう。　時々おじゃましているS.Y.’s Blogさんからの孫引きですが、面白い例えがありましたので紹介します。595 ：卵の名無しさん [↓] ：2008/12/02(火) 23:56:29 ID:7c8MHkj+0１０リットルまでの水しか入らないバケツには、１１リットルの水は入りきれません。１リットルの水がこぼれてしまった事で、周囲の人間が「なんだこのクソバケツ！」と足蹴にしたら、バケツが凹んで、１０リットル入れられたはずの物が、９リットルまでしか入らなくなりました。…っていうのが、今の日本の医療崩壊（ていうか、マスコミによる医療破壊）の現状。教訓とかそういう以前の問題。　ここで教訓というのは、次の朝日の記事のことだと思います。私も読んで違和感を持ちました。札幌未熟児死亡　２病院はＮＩＣＵ持たず、５病院は満床 　札幌市の女性が自宅で早産した未熟児が昨年１１月、病院に相次いで受け入れを断られ、８カ所目となる搬送先の病院で数日後に死亡した問題で、７病院は、未熟児の治療に必要な新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）が満床だったり、備わっていなかったりしていたことが分かった。当時、「たらい回し」の末の妊婦や胎児の死が問題化していた。なぜ、教訓は生かされなかったのか。 　未熟児の受け入れを断った病院のうち、ＮＩＣＵ病床を持つのは５病院（計４２床）。 　高度医療の中核である総合周産期母子医療センターに指定されている市立札幌病院（ＮＩＣＵ９床）は「当日夜は満床のうえ、当直医師も別の新生児の治療中で引き受けられなかった」と説明。翌日になってＮＩＣＵに空きができ、搬送先となった手稲渓仁会病院に転院を打診したが、「動かせる状態になかった」という。 　札幌市内で最多の１２床を備える天使病院は「当時の記録は残っていないが、満床で断ったと思う」、札幌医大病院は「満床だったので断った可能性が強い」と話した。北大病院は当日、院内感染対策でＮＩＣＵを消毒中で、「受け入れ不能の状態だったはず」という。 　消防と病院の意思疎通の不足を思わせる事態もあった。 　７カ所目の要請先だった道立子ども総合医療・療育センターは、ＮＩＣＵは満床だったが「調整をしてみるので、後で連絡したい」と回答。だが市消防局は「それなら渓仁会に連絡する」とだけ答え電話を切ったという。同センターは「断ったという意識はない。最大限の努力はするつもりだった」と困惑する。 　ＮＩＣＵを持たない２病院も要請を受けた。 　札幌徳洲会病院は「この症状では当院での治療は無理という判断が当然。設備のある病院で手だてを作ってもらわなければ困る」と説明。ＫＫＲ札幌医療センターも「毎晩産科医がいるわけではないし、そもそも急患は妊娠３４週以降に限っている」と要請自体を疑問視する。　市消防局は、これら７病院への搬送要請について「次々と断られたので範囲を広げるしかなかった」と説明している。

  2008.12.04

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• 気になる一言

  　３月に書いた日記の事例が起訴猶予になったとのこと。不起訴とは違い、刑事責任がないわけではないが大目に見ようと言うことなので、諸手をあげて喜ぶわけには行かないが、まあ、よしとしよう。只、最後の一言は気になる。記事：毎日新聞社【2008年11月29日】 新潟地検：業過失致死容疑の医師２人を起訴猶予「過失問うのは酷」　／新潟　新潟地検は２８日、止血に失敗して患者を死亡させたとして業務上過失致死容疑で今年３月に書類送検されていた４０歳と３１歳の男性医師＝いずれも十日町市＝を２６日付で起訴猶予にしたと発表した。　２人は０４年３月、勤務していた刈羽郡総合病院で、柏崎市の男性（当時２８歳）のへんとう腺の手術で、血が止まらなかったため止血手術を行った。その際、胃の中にたまった血を抜くのを怠って、筋弛緩（しかん）剤を投与し、血を逆流させ呼吸不全で死亡させた疑いで書類送検されていた。地検は「（筋弛緩剤を扱う）専門の麻酔医ではなく、二人に過失を問うのは酷な面がある」とした。【畠山哲郎】　ベテラン麻酔科医として、私だったら無事に済んだかと言えば、多分済んだと思う。でも、あくまで多分であって、絶対ではない。麻酔科医だったら罪を問われるのだとしたら、やっぱり恐ろしい。

  2008.12.02

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• K村のお話

  　医療崩壊で、病院から医師が続々と辞めていると言われます。私の勤務先でも、内科医や小児科医が辞めて、診療にも経営にも深刻な影響が出ています。それでも、居心地の良い病院というのはあるようで、地理的に恵まれているわけでもなく、給料が高いわけでもないのに多くの医師が集まるところもあります。　医師に限らず人間というものは、自分を認めてくれて大切に扱ってくれるのであれば、少々他の条件が悪くても意気に感じるものです。要は気持ちの問題です。そこが分からないと、医師の大量辞職となるのでしょう。いつもおじゃましている健康、病気なし、医者いらずの「K村のお話」（リンク先の下の方）を読んで、そう思いました。

  2008.11.27

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• 少数派かも知れないが

  　先日の学会で、エホバ関連の発表がありました。早急に手術をする必要のあった症例ですが、輸血のことですったもんだしているうちに手術の機会を逸し、最終的には亡くなっています。何ともやりきれない事例です。　エホバの証人の信者の輸血拒否は私にとっては深刻な問題で、患者の自己決定権を重視する風潮に抵抗があります。確かに自己決定権も重要ですが、命を救いたいという医師の医療倫理を無視することにも問題があるように思います。ガンの終末期のような状況であればともかく、輸血さえすれば問題なく社会復帰できるような場合でも、患者の選択に任せるべきなのでしょうか。患者の選択であれば死なせても平気な医師になれと言うのでしょうか。そのような医師に生命を尊ぶ医療が出来るでしょうか。　患者の自己決定権とは、治療法の選択により予後が多少変化する場合に考慮されるもので、必ず死亡するような選択は（終末期を除いて）許されるべきではありません。これは自殺と何ら変わりません。輸血を受けずに死ぬのも自己決定権だという医師は、自殺しようとしている人も止めないのでしょうか。　また、今のところ輸血せずに亡くなった場合に刑事訴追を受けた事例はないようですが、これは法的に保護されていることを意味しません。そのような免責事項はないのです。状況次第では、嘱託殺人で訴追を受ける可能性はあります。

  2008.11.26

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• 割り箸事件、二審も無罪

  　所謂「割り箸事件」の控訴審判決が下りました。一審では、過失はあったが、助かる可能性が無かったと言うことで無罪でした。｢割りばし死｣２審も無罪、「過失なし」…東京高裁 記事：読売新聞 2008年11月21日 　東京都三鷹市の杏林大学付属病院で１９９９年、保育園児杉野隼三ちゃん（当時４歳）ののどに割りばしが突き刺さっているのを見落として必要な診療を行わず死亡させたとして、業務上過失致死罪に問われた元同病院医師・根本英樹被告（４０）の控訴審判決が２０日、東京高裁であった。　阿部文洋裁判長は「被告の医療措置に過失はなく、救命も困難だった」と述べ、無罪とした１審・東京地裁判決を支持、検察側の控訴を棄却した。医療事故の刑事責任追及に対し、厳しい司法判断となった。〈関連記事３面〉　根本被告は９９年７月１０日、耳鼻咽喉科の救急当直医として、綿あめの割りばしをくわえたまま転倒し搬送された隼三ちゃんを診察した際、必要な検査を行わず、傷口に消毒薬を塗るなどしただけで帰宅させ、翌朝、隼三ちゃんを頭蓋内損傷で死亡させた、として起訴された。死亡後の解剖で約７・６センチの割りばし片が脳に刺さっているのが見つかった。　０６年３月の１審判決は、診断ミスがあったことは認めたが、治療しても延命の可能性が低かったとして無罪を言い渡したため、検察側が控訴していた。　この日の判決は事故について、特異な例で当時は診療指針が確立していなかったとしたうえ、隼三ちゃんの意識障害も強くはなかったことなどから、「割りばしによる頭蓋内損傷を疑って問診をしたり、コンピューター断層撮影法（ＣＴ）検査などを行ったりする注意義務はなかった」と、被告の過失を否定した。　また、救命の可能性についても、仮にＣＴ検査を行ったとしても、割りばし自体を見つけることはできなかったなどとして、「延命も確実に可能だったとはいえない」と結論づけた。　父「受け入れられぬ」　隼三ちゃんの父正雄さん（５７）と母文栄さん（５１）は判決後、東京・霞が関の司法記者クラブで記者会見した。正雄さんは「医師に過失がないというのは到底受け入れられない」と語り、文栄さんも「判決の結果は残念だが、隼三の死が無駄にならないよう病院や医師が努力して下されば」とうつむいた。　判決が隼三ちゃんの死を「特異な例で医師が想定するのは極めて困難」と認定したことに対し、正雄さんは「私たちは高度な医学処置を望んだわけではなく、もっと問診をしてほしかっただけ。このままでは同じことが繰り返される」と訴えた。　一方、根本英樹医師は東京高裁の法廷に紺色のスーツ姿で出廷。阿部裁判長が主文を言い渡すと、軽く一礼し、判決理由の読み上げの間は、うつむいたままだった。弁護人は判決後、「痛々しい死に対して、深い哀悼の意を表したいと思います。長い苦しい時間だったが、今日の判決でその苦労も報われた思いです」とする根本医師のコメントを発表した。 　医学は失敗に学ぶことで発展してきました。実際にはあり得ないような理想的な医療を目指し、常に反省して改善してきたのです。だから、症例検討会などでは、些細な失敗も厳しく糾弾されます。でも、だからといって、刑事責任や民事賠償責任があるというわけではありません。　この事例は、極めて特殊な事例です。通常であれば硬い骨に阻まれて折れるだけの割り箸が、ピンポイントで狙ったかのように頭蓋骨の静脈の通る穴をすり抜けたのです。脳そのものを刺したわけではなかったので、神経症状もはっきりしませんでした。後からなら、もう少し注意していれば異常に気がついたのではないかと言うことも出来るでしょうが、そう考えること自体が後出しジャンケンです。高裁の判決が冷静なものであったことを評価したいと思います。　同じ事を繰り返さないためには、脳に割り箸を突き刺した患児を助けられなかった医師を罰することより、脳に割り箸を突き刺すような状況を避けることの方が有効です。隼三ちゃんのご両親には、是非考えを改めていただきたいと思います。

  2008.11.24

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• フェイルセーフだって言ってるのに

  サクシゾン　一字違えば　死を招く　これは医療安全カルタの一節ですが、この意識があれば防げた事故が起こってしまいました。そもそも、特別な処置をしなければ死ぬような薬を指示できるようなシステムに問題があります。更に言えば、この指示はまずいのではないかと疑問に思っているのに、結局はその指示を最終的には受けてしまっていることにも違和感を感じます。たとえ医師の指示でも、おかしいと思ったことはおかしいと言うべきです。少なくとも私のような藪医者は、それで何度か助かっています。当直医らを聴取：名称似た薬剤取り違え　健保鳴門病院 記事：毎日新聞社【2008年11月21日】 健保鳴門病院の医療事故：名称似た薬剤取り違え　鳴門署、当直医らを聴取　／徳島　◇７０歳患者死亡　健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎）で明らかになった薬剤の誤投与による医療事故。筋弛緩（しかん）剤を点滴された患者が死亡する深刻な事態に、１９日夜会見した増田和彦院長は「事故を繰り返すことのないよう、医療安全への取り組みを見直し、再発防止に努める」と述べ、謝罪した。病院から届けを受けた鳴門署は、業務上過失致死の疑いもあるとみて、当直医ら関係者から事情を聴いている。【岸川弘明、深尾昭寛】　死亡したのは、１０月下旬から肺炎などで入院していた鳴門市内の男性患者（７０）。病院によると、男性は近く退院できる状態まで回復していたが、１７日午後９時過ぎに３９・４度の高熱を出した。通常の解熱鎮痛剤では喘息（ぜんそく）発作を起こす患者だったため、女性当直医が解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」の処方を決めた。　当直医は電子カルテから薬剤を処方するため、コンピューターに「サクシ」と入力。検索結果の画面には筋弛緩剤「サクシン」のみが検出され、当直医は十分確認せず２００ミリグラムを処方した。サクシンは手術時の麻酔などに使われるが、毒薬指定されており大量投与では死に至る可能性もあるという。　薬剤師は使用目的を把握せず「通常の使用量を逸脱していない」と判断しサクシンを調剤。筋弛緩剤の使用を不安に思った看護師は「本当にサクシンでいいんですか」「どれくらいの時間で投与するのですか」と確認したが、サクシゾンと思い込んでいた当直医は「２０分くらいで」と投与を指示したという。　点滴後、病室を見回った看護師が午後１１時４５分ごろ、男性の異変に気付き医師や家族に連絡。男性は呼吸停止し、心臓マッサージや人工呼吸が施されたが１８日午前１時４５分に死亡が確認された。死因は急性薬物中毒による呼吸不全とみられる。　名称が似た二つの薬剤を取り違える医療事故は過去にもあり、厚生労働省が注意喚起していた。００年１１月には、富山県内の病院でサクシンを注射された男性患者（当時４８歳）が死亡。その際、医師は「サク」の２文字で薬剤を検索していた。鳴門病院でも取り違えを防ぐため、５年ほど前からサクシゾンを取り扱っていなかったが、今春着任した当直医は事情を知らなかったという。

  2008.11.21

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• 医者に社会常識がないのは事実

  　まあね、社会常識のある人間なら、２４時間営業のコンビニみたいな業務で交代性も取らずに働き続けることなどしないでしょうね。しかも、たいていの病院では時間外手当など出ず、当直料でごまかされているのが現状なのに、文句も言わずに徹夜で働いている。もちろん当直開けも通常勤務。こんなこと、社会常識のある人間なら決してしないでしょう。　日本の医療というのは、医者が社会常識では考えられないような献身的な努力をすることで成り立っているのですが、そうですか、社会常識を持った方が良いのですね。日勤が終わったら、後は夜勤の医師に任せてのんびりとした方が良いのですね。もちろん受け持ち患者が急変しても、夜勤の医師に任せることになりますが、それで良いのですね。夜勤シフトを組めば、日本中で医師が不足しますが、それで良いのですね。行き場のない患者が巷にあふれますが、それで良いのですね。「社会常識欠けた医者多い」＝麻生首相が発言、すぐに陳謝 11月19日17時57分配信 時事通信　麻生太郎首相は19日、首相官邸で開かれた全国知事会議で、地方の医師不足問題に関連して「社会的常識がかなり欠落している人（医者）が多い。とにかくものすごく価値判断が違う」などと述べた。首相はその後、記者団に「まともな医者が不快な思いをしたというのであれば申し訳ない」と陳謝したが、医師の資質を批判したとも受け取れる発言で、今後波紋を呼びそうだ。　同会議で首相は、「地方病院での医者の確保は、自分で病院経営しているから言うわけじゃないが大変だ」と強調。その上で、「小児科、婦人科が猛烈に問題だ。急患が多いところは皆、（医師の）人がいなくなる」「これだけ（医師不足が）激しくなってくれば、責任は医者の（方にある）話じゃないか」と述べ、産婦人科に対する診療報酬加算などの対応が不十分との認識を示した。　問題の発言は、医師の多くが産婦人科などでの過重な勤務を敬遠して開業医に流れる現状に、知事側が懸念を示したのに対して飛び出した。首相は同日夜、記者団に「医者は友達にもいっぱいいるが、おれと波長が合わねえのが多い」としながらも、「そういう（社会常識の欠落という）意味では全くない」と釈明した。　

  2008.11.20

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• 緊張性気胸なのだろう

  　通常の人工呼吸の容量と、障害を起こすほどの容量との間にはかなりの隔たりがある。よほどとんでもない1回換気量でなければ、重篤な結果を招くことはないのだが。９５６０万円支払いへ　川崎市、過失認め患者側に　川崎病院医療事故 記事：毎日新聞社【2008年11月19日】 　川崎市立川崎病院で０５年６月、手術後に人工呼吸器を装着した男性患者が脳に障害を負う医療事故があったと、市が１８日公表した。市は呼吸器の点検が不十分だったことを認め、患者側に９５６０万円を支払う方針で、２５日開会の定例市議会に提案する。長秀男院長は「患者の家族や市民におわび申し上げる」と謝罪した。　市病院局によると、０５年６月３日深夜、消化器系疾患で川崎病院に救急搬送された市内の４０代男性会社員を緊急手術した。術後の翌４日午前４時４０分ごろ、麻酔医が人工呼吸器を装着したところ、約２０分後に血圧と脈拍数が低下し、空気が皮下組織にたまるなど容体が悪化。低酸素脳症で言語や記憶などに支障をきたす高次脳機能障害を負った。　男性は今年３月、呼吸器の異常は使用前点検が不十分だったためとして、市に約２億３８００万円の賠償を求め東京簡裁に民事調停を申し立てた。男性は別の病気で４月に死亡、遺族が引き継いだ調停で、簡裁が９５６０万円支払いの調停案を示していた。　市病院局は「酸素を含むガスが呼吸器から過度に入り、肺が膨らんだことで心臓や血管が圧迫され、脳への血流が阻害されたと推測される」と説明。医師の設定や機器に異常は確認されず原因ははっきりしないが、十分な点検を怠った過失を認めて調停に応じる方針を決めた。市議会の議決を経て、年内にも調停が成立する見通し。【笈田直樹】 　空気が皮下組織に溜まったと言うことは、緊張性気胸になったのであろう。つまり、大量の1回換気量で人工呼吸をしたので、肺が破れ、胸腔内圧が高まって循環動態に深刻な影響があったということと考えられる。　そうだとすれば、確かに術前の人工呼吸器の設定の点検がおろそかだったのだろう。でも、死因は別の病気だったとのこと。死因とミスの因果関係がなかったのだとすれば、何で賠償と言うことになったのだろう。いつもの事ながら、報道はちっとも知りたいことを教えてくれない。

  2008.11.19

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• 奴隷なんだから

  奴隷を働かせるためには、鞭で打つだけです。疲れているだろうとか、栄養は足りているかと考える必要はありません。休養を与えたり、健康状態を考えたりする必要もありません。「他の仕事で忙しい」などという口答えを許してもいけません。奴隷なんだから、只鞭で打てばいいのです。死んだら、強制連行で補充するだけです。ソースは消えてしまうかも知れませんが、こんな発言がありました。「政治の立場で申し上げるなら、何よりも医者のモラルの問題だと思いますよ。忙しいだの、人が足りないだのというのは言い訳にすぎない」（二階俊博経産相）現に強制配置については取りざたされています。問題は、本人達が奴隷であることに気がついていないことですね。

  2008.11.12

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• 伝える気なんて無いのだろう

  　まずは見出しだけ見て、記事本文は後で見てください。リハビリ中にたまたま脳梗塞を起こしたら、和解金を払わざるを得なくなったみたいでしょ。でも、本文を読むと、そうではないようです。まあ、本文の方もなかなか意味不明ではありますが。これで給料貰える人間に、医療についてあれこれ言われたくないものです。患者とさぬき市和解　病院でリハビリ中脳こうそく 記事：毎日新聞社【2008年11月8日】 　０２年、さぬき市寒川町石田東の大川総合病院（現在のさぬき市民病院）でリハビリ中の事故で骨折、その後手術ではなくリハビリを続けられ脳こうそくを発症したのは同病院の注意義務違反があるなどとして、同市内の男性（７４）が同病院を運営する同市に対し、約５５００万円の損害賠償を求め高松地裁に提訴した裁判で、同市と男性が今月４日、市が男性側に８５０万円を支払うことで和解した。　訴状などによると、男性は０２年２月、同病院で機能回復訓練中に転倒、左大たい骨を骨折した。病院側はミスを認めたが、手術ではなくリハビリによる治療を選択。男性の症状は治らず、０３年５月に他の病院で手術を受け症状は改善したが、その後脳こうそくで寝たきりとなり現在に至っている。　高松地裁（森実将人裁判長）は和解金８５０万円の和解案を提示し、両者が受諾した。　病院側は「転倒事故は、予測しがたい状況下だったが、安全配慮義務違反があり、重く受け止めている。今後安全に十分配慮したい」とコメントした。【吉田卓矢】 　リハビリ中に転倒して骨折したことについては、病院側もミスを認めているようです。骨折に対して手術をしなかったことについて、裁判所がどのような見解を取ったのか、この記事では分かりません。後に脳梗塞になったことについては、常識的には（裁判所が）責任を問うとは思えませんが、これも記事からは読み取れません。と言うより、脳梗塞になったのも病院のせいだと言わんばかりの記事です。　読んで分かるような記事を書こうと言うつもりは始めから無いのかも知れませんが、リハビリをしていた理由くらいは書いて欲しいと思います。それが分からないと、転倒のリスクがどれくらいあったのかも、手術を避けた理由も分かりません。　また、他の病院で手術をしてからどれくらいで脳梗塞を起こしたのかも知りたいものです。まもなくであれば、手術をしたからだと言えないこともありません。最初の病院が手術をしなかったことは結果的に正解と考えることも可能です。ずっと後であれば、脳梗塞を起こしたかどうかは、そもそも無関係です。　病院内で転倒事故があると、病院が責任を問われることが普通になっています。医療側の人間として言わせて貰えば、転倒を１００パーセント防ぐことなど出来ません。出来るはずもない完璧さを求められているのは医療だけに限りませんが、もう、こんな子供じみた期待はやめて欲しいものです。転倒しないような努力はしますが、それでも転倒して怪我をしてしまったら、自己責任が気の毒と言うのであれば、社会全体で支えるべきではないでしょうか。ほとんどが赤字に苦しむ病院にすべての責任を丸投げにするのは、あまりに無責任な社会体制です。

  2008.11.10

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• 産科医だって人間だ

  　黙って黙々と奴隷のような勤務を続ければ、それで良いのだと思われます。今までと同じような勤務を前提として、もうひとり当直を雇う金をやるから、母胎搬送を全部受けろと言われて、それで良いのでしょうか。人間扱いされていない現状を、産科医はもっと怒るべきです。こんな生活を続けていてはいけません。産科医、月３００時間の拘束 過酷勤務明らか、初の実態調査 　全国の一般病院や大学病院に勤める産婦人科医が、診療や待機などで拘束されている時間は月平均で３００時間を超え、中には５００時間以上の医師もいることが、日本産科婦人科学会による初の勤務実態調査の中間集計で３１日分かった。　単純に１カ月３０日として割ると、３００時間の場合は休日なしで毎日１０時間、最長の例では同１６時間拘束される計算になる。　学会は「過酷な勤務の一端が数値で示された」とし、厚生労働省に報告。詳しい内容を１１月１日に都内で開く公開市民フォーラムで発表する。　集計は一般病院の２２１人、大学病院の７６人の勤務医からの回答を基にまとめた。一般病院のうち、当直勤務がある一般病院の医師は月平均４・２回の当直をこなし、病院にいる時間は月平均３０１時間だった。　当直がない一般病院では、実際に病院にいる時間は平均２５９時間だったが、お産があると必ず呼び出される「病院外での待機時間」も含めると、拘束時間は平均３５０時間に上った。　一方、大学病院の勤務医は、大多数が一般病院でのアルバイトもこなすため拘束時間は平均３４１時間と長く、当直は月平均５・８回。最長で５０５時間だった。2008/10/31 11:05 【共同通信】 　待機時間を含めれば麻酔科医も300時間以上拘束されている事例は珍しくありませんが、院内拘束と自宅待機ではストレスはかなり違います。産科医の労働条件は、早急に改善する必要がありそうです。

  2008.11.01

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