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2012年12月20日
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2009年5月に、親不知の抜歯術を行なった。この

ブログ
にも書いたが、1時間がかりで癒着した

下顎から削り取った「埋伏歯」(まいふくし)抜歯

術である。


私もかつて取扱った外資系生保の医療保険と、いま

も扱う損保系生保の医療保険にバッチリ入っている

のだが、抜歯は手術給付金の対象外という先入観も

あって、請求しなかった。実はそのとき、「埋伏歯」と

いう名前すら記憶になかった。


ところが、私から医療保険に加入したお客様から、

「埋伏歯」は手術給付金の支払い対象になりますか

と質問があった。最初は「まいふくし」?という程度

だったが、その手術の説明を聞いていると、まさしく

自分が3年半前に行なった手術と同じだ。


思わず、「抜歯では…」と言いかけて、「一応、だめ

もとで聞いて見ますね」と応じた。損保系生保に聞く

と、診療報酬明細書に「J000」「K404」という手術

コードが出ていたら、入院日額の20倍が出るという。


実は、お客様の手術はちょうど明日なのだが、手術後、

診療報酬明細書で、そのコードを確認してみましょう

と答えたのだった。そこで、ふと、自分のは?と思い

病院へ当時の手術コードを確認したところ、「J000」

である。


早速、請求書を取り寄せ、手術給付金請求を行い、

無事、月曜に払われた。一応、時効は2年だが、快く

応じてくれた。自分のことは「医者の不養生」的に、

「出ない」でもいいのだが、お客様のことなので「念

のため」を実践したのがよかった。それが、結果とし

て、自分にも返ってくるという副産物付である。


ただ、後日談。外資系生保の方は、最初、「対象外」

と言われた。「他社は出るようですが」と言ってみた

ら、「顎を削ったりしましたか」と聞かれたので、はい

と答えると、渋々、対象になるような反応であった。

しかも、損保系生保で不要だった「遅延理由書」まで

書かされた。


結果、出たのだが、入院日額の10倍という判定で、

ちょっとガッカリ。なにせ、こちらの方が日額設定

が大きかったものだから。約款に規定されているの

で、各社で違っても仕方がないが、少し損した気分

だ。まったくぅ、人間、現金なものである。






最終更新日  2012年12月20日 18時25分25秒
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Re:まいふくし(12/20)   学んだ次女 さん
たいへん興味深い内容でした。
「時効でアウトと言われ、悔やしい思いをした。」というオチかと思ったら、意外にも保険会社は融通が利くのですね。確かに法律ではありませんからね。
改めて“ダメもと”の大切さを学びました。 (2012年12月20日 19時44分53秒)

Re[1]:まいふくし(12/20)   FP長峰♪ さん
学んだ次女さん

これ、実は、年金事務所の対応が変ったのと同じです。保険会社は保険金不払い問題で、
金融庁やマスコミから、相当に叩かれましたので、対応が優しくなったのだと思います。
(2012年12月21日 08時42分12秒)


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