家人です。
ノート感染看護学（前より続く）
●人工呼吸器と肺炎
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia
リスク因子
・70歳以上
・気管内挿管
・人工呼吸器装着
・意識レベル低下
・慢性呼吸器疾患
・抗菌薬の投与
・経鼻胃管挿入
・気管支鏡
・秋または冬に入院
・多量の誤嚥
・24時間ごとの人工呼吸器回路交換：不衛生になる
・ストレス性消化管出血に対する薬物の予防投与
[感染予防策]
口腔・咽頭への細菌定着予防
標準予防策
気管内吸引
誤嚥予防
口腔ケア
カフ圧の管理
体位交換
汚染されたエアロゾルの予防
呼吸器回路
回路内結露
人工鼻
インライン（回路内）ネブライザー
[口腔ケア]
歯垢の付着
バイオフィルムの性質を有し、歯の表面が菌でコーティングされた状態で歯に付着している深部の菌には抗菌薬や消毒液は到達しない
歯垢は歯の表面についた細菌の塊
歯垢１ｇ中に1000個の細菌が存在する
うがいや洗浄程度では歯垢の除去は困難
プラークコントロール：歯ブラシでブラッシング
[経鼻挿管・経鼻栄養チューブ]
経鼻挿管や経鼻栄養チューブの挿入は副鼻腔炎を起こし、ＶＡＰの発生リスクが増強する。
よって経口挿管を推奨
長期になるなら気管切開
[体位交換]
治療上禁忌でない場合、人工呼吸管理を受け得いる患者や経腸チューブを留置している患者はベッドを30～45度傾斜させる
側臥位では最大30度
[回路内結露のリスク]
呼気回路内汚染
開始2時間で 33％
開始12時間 64％
開始24時間 80％
→ 汚染された結露（口腔内、上気道の常在菌）が気管内に流入し肺炎のリスクが上昇
回路内に貯留したすべての結露液を定期的に排液すること（ＣＤＣガイドライン カテゴリー１Ｂ）
●服薬支援（コンプライアンスとアドヒランス）
コンプライアンス：遵守。与えられた指示を服従的に守る。
アドヒアランス：患者主体
なぜきちんと薬を飲まないといけないか？
答：耐性菌ができるから
服薬支援とＤＯＴＳ ―― 結核とＨＩＶ
Directly Observed Treatment, Short course
直接監視下短期化学療法
特に結核において「確実な服薬」を実施し、治療成功率を上げるために世界的に行われているプライマリ保健サービスの包括的戦略
入院中：入院DOTS
退院後：地域DOTS （DOTSカンファレンス）、外来DOTS, 訪問DOTS、連絡確認DOTS
[服薬支援]
服薬開始前の準備／服薬に関するアセスメント
[服薬開始後のフォローアップ]
継続的なモニタリング
適切なフォローアップ体制
インフォームドコンセント
アドヒアランスを維持向上させることが大切
●易感染患者（移植と免疫不全）
[易感染患者 compromised hostとは？]
ヒトが本来備えている生体防御能が障害され、通常では問題とならないような病原体からも感染症を発症する状態の患者
悪性腫瘍
糖尿病
肝硬変などの肝疾患
ネフローゼ症候群などの腎疾患
膠原病
ＨＩＶ感染症
原発性免疫不全症
外傷、熱傷、低栄養など
抗がん剤や免疫抑制剤投与
手術
放射線照射
高齢者や新生児
人工呼吸器やカテーテル類などの侵襲的な医療器具の装着
[日和見感染]
生体防御機構の障害によって通常問題とならない病原体から感染症を発生すること
非特異的生体防御機構
皮膚や粘膜
病原体の体内への侵入を機械的に阻止
好中球と補体
好中球などの貪食細胞は、病原体を取り込み、分解・消化。補体は交代の働きを補って炎症反応を引き起こしたり、細菌、真菌に結合してその細胞膜を破壊することで、病原体が侵入したあとの増殖を阻止。
[特異的生体防御機構(免疫系)]
●液性免疫
多くのグラム陽性菌や一部のグラム陰性菌に対する防御作用
●細胞性免疫
マイコバクテリアや真菌、ウイルス、原虫などの感染症および腫瘍や移植された組織を非自己として認識し、攻撃
●抗がん剤治療に伴う感染症
[抗がん剤治療に伴う免疫抑制状態]
好中球減少による液性免疫の低下
併用するステロイド剤などによる細胞性免疫の低下
特に好中球減少による細菌・真菌感染のリスクが高い
細菌感染では、感染した場合の致死率が高い緑膿菌が問題となる
造血幹細胞移植患者に対する感染看護
１．感染や出血などの合併症予防と異常の早期発見
２．患者自身の予防行動の確立
３．治療に伴う苦痛の緩和
４．疾患や移植、予後への不安やクリーンルームでの生活に関連した精神的ケア
第一期 移植に向けての準備期間
第二期 前処置開始から移植まで
第三期 移植から生着まで
第四期 生着から退院まで
第五期 移植後
ＨＩＶ感染症
ヒト免疫不全ウイルス(Human Immunodeficiency Virus; HIV)によって後天性免疫不全症候群(Acquired ImmunoDeficiency Syndrome; AIDS)を起こす
1981年に米国で報告
日本では1985年に報告
非加熱凝固因子製剤による血友病患者のＨＩＶ感染による薬害患者
1996年から抗ＨＩＶ薬の多剤併用療法により先進国でエイズ患者の死亡率は減少、が感染者は増加傾向
症状
ＡＩＤＳ発症
血清中のＨＩＶ抗体検出で診断
ＨＩＶ抗体検査の感度・特異度は90％以上
ＨＩＶ抗体検査では擬陽性も認められるため、陽性になった場合はウェスタンブロット法（免疫転写法）で確認する必要がある
発症や進行速度はＣＤ４の数とウイルス価による
ＣＤ４ 200以下：日和見感染のリスクが高くなる
ウイルス価：高いほど進行の速度が速い
易感染患者における感染しやすい部位と主な症状
どんな症状があったら感染症を疑うか覚えておくこと
目： 眼脂
頭蓋内： 発熱、頭痛
耳： 耳痛
口腔： 発赤、腫脹、水疱、びらん、潰瘍、疼痛、舌苔
呼吸器： 咳、喀痰、鼻汁、咽頭部の発赤・疼痛
皮膚・カテーテル挿入部： 発赤、皮疹、膨張、疼痛
消化器： 腹痛、下痢、嘔気、嘔吐
尿道・膀胱、肛門・膣： 排尿時痛、頻尿、残尿感、尿混濁、肛門痛、肛門周囲膿瘍、膣炎
●感染看護の実際 外来と救急
感染対策における外来部門の特徴 病棟の患者とは違う
[患者の特徴]
初期診断がついていない
発症・潜伏期間の間に接触する危険性
様々な患者が来院
易感染者の増加
入院期間の短縮
通院治療の拡大
[外来部門特有の問題]
短時間に多数の患者に対応
煩雑な業務
煩雑な対応
個々の患者への対応を検討する余裕がない
患者は、受付、待合室、診察室、採血室、Ｘ線検査室、
薬剤科、会計などの部門を回るため、接触する職員や他の患者は膨大な数になる
ＥＲ（救命救急部門）
ＥＲに搬送される患者の特徴重症
＊重症で緊急処置を多数必要とすることが多い
＊事前情報が少ない
＊外傷や吐下血により出血、嘔吐物や排泄物などにより身体が汚染されていることがあるが、診断や治療のために観血的処置を行わなければならない
「救命」した命を感染症で失うことがないよう最善を尽くす
[トリアージ]
咳嗽・発熱・発疹等の空気・飛沫感染症を疑わせる所見をもつ患者を早期に発見し、感染リスクをアセスメントする
必要に応じて優先的に診療ができるよう配慮
【理由】
診療の順番を常に受け付け順にしていると感染症、疑い患者と長時間接触することになる。それを避けるため。病原体への暴露防止のため
感染経路と主な感染症・診療科
経路 疾患 診療科
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空気感染 結核 内科（呼吸器内科）
麻疹 小児科、皮膚科、内科
水痘 小児科、皮膚科
飛沫感染 インフルエンザ 小児科、内科
流行性耳下腺炎 小児科、耳鼻科、皮膚科
風疹 皮膚科、内科
ＲＳウイルス 小児科
接触感染 流行性角結膜炎 眼科
ロタウイルス 小児科
ノロウイルス 小児科、内科
水痘・帯状疱疹 小児科、皮膚科、内科
疥癬 皮膚科
[外来と救急部門における感染対策のポイント]
標準予防策の徹底
空気・飛沫感染患者のトリアージ
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肺炎のリスクは70歳以上だということが、今コピペしてわかったが、
試験に、65歳以上が正しいか間違っているか判断しなくてはいけない問題が
出たような気がする。
他のリスクだったか何だったか、
・65歳以上
・60～64歳の基礎疾患がある
と二段階になっている何かがあって頭ごっちゃ。
この試験問題は、
すべて4択から選ぶ問題だったが、
「正しいものを選びなさい」と「間違っているものを選びなさい」だった。
すべてをきちんと暗記していないものだから2個2個で分かれると
さあ、もうわからない、お手上げ！
とにかく国師までには覚えないといけないのだが、
覚えられるのかなあ。錆びた頭、不安。
