にしわき眼科クリニック。

[手術全般] カテゴリの記事

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  新型白内障手術装置、センチュリオンのセッティングが決まってきました。

  ​　さて数か月前に新規導入した新型白内障手術装置、センチュリオンですが、日本アルコン社の担当の方と相談しながら、セッティングを煮詰めてきました。　私はすべての手術を「自分の両親の目の手術をするような気持ちで、とにかく丁寧に確実に施行する。」と決意しています。そのためマシンセッティングは時間短縮＆効率重視ではなく、若干効率が悪くても合併症を起こさないことを最優先したマイルドなところを目指しました。　ただそうは言っても、早い手術＝患者様の負担の少ない手術という側面もあるので、安全性を担保できる範囲内での効率化も同時に追求しました。　そして試行錯誤の末、「まずまずだな。これでイケるな。」というところに到達できたと考えています。　以下は現時点でのセッティングの画面です。ちょっと眼科専門医向けのマニアックな内容になりますが、自分用のメモも兼ねて貼っておきます。　私はCCC（水晶体の前嚢というところを丸く切除する手技。手術で一番重要なところ）の時に安全性最優先のためにヒーロンVという目の中の空間保持力が一番強い粘弾性物質を使って行っています。そのためUS（水晶体の中身を超音波で削る手技）の前に、内圧を下げるためにヒーロンVを一部抜かなくてはなりません。ただセンチュリオンは以前使っていたインフィニティに較べてtipの内径が小さいため、詰まってしまうことが多発しました。そこで細かく何度も設定を変えて、結局吸引の立ち上がりを300mmHgからと高めにし、更にトーショナルという超音波の横振動を10％入れることによって、問題はほぼ解決しました。　USは全例「ディバイト＆コンカー」というこれまた安全性最優先のやり方で、核の2分割後の設定がこちら。自分は前房（手術時の目の中の作業スペース）がしっかりと保たれているのが好きで、それでボトル高は高め。そして吸引圧と流量は低め。核の寄ってくるのがマイルドで若干物足りないが、合併症防止のためにはそのくらいでいいと思っている。　最後のI/A（水晶体核を処理した後の、残った皮質を取る手技）はこちら。これもマイルドな設定。それにしても本当にセンチュリオンのI/Aは優れている。安心感が半端無い。まだ旧機種のインフィニティーを使っている先生はこのI/A目的だけで即買い替えて良いレベル。　​

  2021.09.08

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  新型白内障手術装置、センチュリオンの魅力。

  ​　さて新型白内障手術装置のセンチュリオンですが、使ってみると旧機種であるインフィニティに較べて圧倒的に進化していました。　実はセンチュリオンのデビューからは既に結構年月が経っているのですが、目の中に入れるハンドピースにセンサーが新規に掲載されて、目の中の圧を常にモニターしながらより安全に手術できるように進化したことが今回の購入の決め手となりました。　　さてこのセンチュリオンを実際に使ってみると、目の中で水晶体を削る先端のチップの性能が上がっていて非常に効率が良くなっていることに感心しました。　ただ、実はそれ以上に、水晶体核を処理した後の、周りの皮質というものを除去するI/A（アイエー）という過程での前房（ぜんぼう：目の中のこと）の安定性の向上が凄いと思いました。インフィニティユーザーの先生なら、100％その差が実感できると思います。私はセンチュリオンで最初に手術をした瞬間に「後嚢（こうのう：水晶体の後ろ側の袋のこと）がぴくりとも動かない。すげえ安全になってるな。これは買い替えて良かった。」としみじみ実感しました。　これからどんどんセッティングを煮詰めながら、新マシンと共に更に白内障手術に精進していく所存です。​

  2021.07.05

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  新型白内障手術装置、センチュリオン到着。！

  ​　大きなトラックに乗って、当院にとって１０年振りとなる新型白内障手術装置のセンチュリオンがやってきました。　大きな段ボール箱に入っています。　、、、実は、２台同時に購入しました。目の玉が飛び出るほどの金額でしたが、万一の機械トラブルに備えてのことです。大切な患者様の目の健康を守るためには「出来ることはなんでもやる。」のが当院のポリシーなんですね。　ついに、手術室に搬入されました。これからセッティングを詰めていきます。。。​

  2021.06.07

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  さよなら、インフィニティ。

  ​　さて当院では、2011年の9月から日本アルコン社のインフィニティという白内障手術装置を使用して毎週の手術を行ってきました。また数年後には万一の機械のトラブルに備えて２台目も購入し、万全の態勢で臨んできました。　白内障の進行した水晶体核を砕く力が強く、また眼の中（前房：ぜんぼう）の安定性も高く、本当に良いマシンでした。ちなみに、2011年9月当時の導入時の記事はこちら。↓　​​​新型白内障手術機械インフィニティ、購入しました。！​​​　ただ、導入後１０年が経過して細かいトラブルがポロポロと出ていたことと、後継機種のセンチュリオンがバージョンアップされて非常に洗練度が上がっていたことから、ついにお役御免で買い替えることとなりました。　これがインフィニティの最後の雄姿です。流麗なデザインも魅力の１つでしたね。　１０年間クリニックを支えてくれました。本当に感謝しています。有難う御座いました。​

  2021.05.31

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  高圧蒸気滅菌器（オートクレーブ）を買い換えました。

  ​　日々の白内障手術や外来での外科的な処置になくてはならない機械である、高圧蒸気滅菌器（オートクレーブ）。このマシンを使って手術道具の滅菌をしています。簡単に言うと、「高温＆高圧に出来る大きな釜」ですね。　当院では開院した10年前に当然ピカピカの新品を買っていたのですが、毎日の酷使が祟ったのか、先日突然に爆死してしまいました。　歯磨きをしない人生があり得ない様に、オートクレーブの無い医療機関と言うのもあり得ません。なので、緊急で買い替えることになりました。　10年分の進化で、操作画面がより洗練されてとても使いやすくなっていました。　、、、という事で、当クリニックにはまた新たな戦力が加わりました。　　これからもクリニックの隅々にまで気を配って、常に安全で快適な医療を提供し続けられるように、スタッフ一同精進して参ります。​

  2018.12.03

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  外来処置用顕微鏡　OM-9を導入しました。

  ​​　さて当院では、今年2018年の新規設備投資として、日本のタカギセイコー社の高性能な顕微鏡　​​OM-9​​　を導入しました。　このOM-9は白内障手術にも使える程のハイクオリティのものなのですが、今回は贅沢にもそれを外来処置用の顕微鏡として買いました。（笑）　日常的な眼科処置の安全性の向上にとても役に立ってくれています。​当院ではこれからも積極的な設備投資を欠かさず、常に安全で快適な眼科医療を提供し続けることが出来るように努力を続けていきます。​

  2018.07.17

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  レーザー機械の修理をしました。

  ​網膜に穴が開いたとき(網膜剥離裂孔）にその周りを固めたり、糖尿病による合併症である網膜症が中期以降になった時に進行を止めるために網膜に照射したりするのに使用するレーザーマシン。　当院では数年前にエレックス社のマルチカラー（黄色と赤色）パターンレーザーという最新型の機種を導入していたのですが、機械が立ち上がらないというトラブルが数回あったために修理に出していました。　そして修理中は代替機を借りて過ごしていたのですが、先日数か月ぶりに治って戻ってきました。　ケーブル、基盤、ディスプレイなど、割とごっそりと部品が交換されていましたが、そのおかげでマシンは再び絶好調になりました。何だか修理前よりもレーザーパワーも上がったようで、非常に綺麗で安定したレーザー照射が出来ています。♪　これからもクリニックの隅々にまで気を配り、常に万全な状態を保って日々患者様をお迎えしたいと考えています。​

  2018.07.03

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  眼科手術台　メプロ4　を導入しました。

  ​​　さて当院では、今年2018年に、最新の眼科手術台であるタカラベルモント社の　　​​メプロ4​​　を導入しました。​　当院では開院時からその1つ前の機種であるメプロ3を使っていたのですが、このメプロ４は可動部が大幅に広がっており、より安全に、そして快適に患者様に手術を受けていただくことが可能となっています。　ちなみにこのメプロ4の数少ない欠点として、患者様の頭の固定力がやや弱いということがあるのですが、当院ではタカラベルモント社にお願いして特別に固定バンドを作って貰いました。　このメプロ４の欠点で困っている眼科の先生って実は全国にたくさんいると思うのですが、多分タカラベルモント社にお願いしたら対応してくれると思います。凄く手術がやりやすくなりますよ。♬​

  2018.05.19

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  なぜレーシック手術は激減したのか？

  　しばらく前のヤフーのトップニュースに、　     視力矯正するレーシック手術が激減！　その真相を探ってみると、、、     　と言う興味深い記事がありました。             　この記事によると、 平成20年に45万件施行されていたのが、平成26年にはなんと5万件！と9分の1にまで落ち込んだ ことが指摘されています。     　レーシック手術の件数が激減した理由については以前から色々と考察されています。一般的に良く言われていることを列挙すると、      1.　銀座眼科という東京都中央区にあったレーシック専門クリニックで多くの方が角膜感染症を発症すると言う「集団感染事件」 があり、これがマスコミで大々的に報じられたことによって「レーシックはどうやら怖い手術らしい」とのイメージが国民の間に急速に広まった。     2.　その後消費者庁から　レーシック手術に関する注意喚起　の文書が出され、それによって「やっぱり凄く危険な手術なんだ。」という認識が国民の間で一般的となった。     3.　この数年でソフトコンタクトレンズの技術革新が急速に進み、シリコンハイドロゲルレンズという「ほとんど裸眼と一緒」と言って良い位に角膜に多くの酸素を供給してくれる安全で快適なレンズが普及したことによって、レーシック手術を受けなくても目の乾燥感無く良好な矯正視力を得ることが出来るようになった。    　などが挙げられます。      　それ以外にもネットで良く言われている言説に、　「レーシック手術が安全だと力説している医者が、何故か自分自身はメガネをかけている。その理由はきっとレーシックに色々な危険性があるからだろう。本当に安全なら自分もとっくにレーシックを受けているはずだ。」　と言うような、　「素朴だがなかなか鋭くて説得力のある意見」　もあります。（笑）　      　そして上記の理由が相乗効果を上げて今の「レーシック手術冬の時代」を迎えているのですが、私が考えるのにはもう1つ大きな理由があります。      　それは、　日本の医療は元々総合力で世界1位（世界保健機関(WHO)と経済協力開発機構(OECD)の報告書による）　であり、　しかも国民皆保険制度の下で1割～3割の負担額でそれを享受できると言う「夢のような状況」　なので、レーシック手術のような負担額10割の自由診療が広まるハードルが極めて高いと言うことです。      　レーシック手術自体は極めて洗練され安全でかつ患者様満足度の高い良い手術なのですが、負担額が最高でも3割の保険診療の3倍以上のクオリティがあるのか？と言われると、「うーん、それはどうかな？」ということになってしまっているのではないかと思うのです。       　つまり、ここ日本でレーシック手術が激減したのは、そもそもの「日本の保険医療制度の実力のとてつもない、尋常でない高さ」 が影響しているということなんですね。

  2016.09.08

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  新型レーザーと従来型レーザーの手術痕を比較してみよう。

  　さて当院で最新型の　インテグラ　プロスキャンレーザー光凝固装置（イエロー＆レッド）　というパターンレーザーを導入してしばらく経ちました。       　今日はこの新型のパターンレーザーと従来型のレーザーとで、どのように手術痕が違うのかを実際に見てみましょう。       　これが新旧レーザーの移行期に、糖尿病による合併症である網膜症（DMR）の進行予防のための汎網膜光凝固（PRP）を施行した患者様の眼底写真です。小さな粒粒が見えると思うのですが、その1つ1つがレーザーの手術痕となります。              次に新旧のレーザー痕を図解してみます。           　新型のパターンレーザーの方が手術痕が均質で焼けムラが少ない　のが見て頂ければすぐに分かると思います。　コンピューターで高度に制御されているからこその美しさ　ですね。また従来型のレーザーは1発当たり0.2秒のレーザー発射時間が必要で、そのためにレーザーによる痛みや術後の網膜の腫れを起こしやすかったのですが、新型のレーザーは1発当たり僅か0.02秒しかレーザーを発射しないので、　レーザー時の目の痛みがほとんどなく、かつ術後の合併症も激減　します。素晴らしいマシンの進歩ですね。        　このように良い事ばかりの新型パターンレーザー装置と共に、これからも皆様の目の健康維持のためにスタッフ一同頑張って参ります。 

  2016.07.26

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  インテグラ　プロスキャンレーザーＹＲの実物を見てみよう。

  　さて今日は当院で先月導入した、オーストラリア　エレックス社の　     インテグラ　プロスキャンレーザー光凝固装置YR（イエロー＆レッド）　     　の実物を御覧戴きましょう。        　画面左下のトラックパッドでレーザー中にパターンの形やサイズを自由自在にクリクリと思い通りに変えることが出来るのですが、これが滅茶苦茶便利で気持ちがいいです。これからパターンレーザーの購入を検討されている全国の眼科の先生方は、騙されたと思って是非一度このエレックス社のマシンもデモして見て下さい。これは凄いですよ。♪                　またこのタッチスクリーン式のインターフェイスが直感的に操作できて実に使いやすいんですね。本当に洗練されていて感嘆します。              　そしてこのエレックス社の新型レーザーで一番優れているところがここ。　レーザー部分が驚くほどコンパクト　に作られているのです。顕微鏡（スリットランプ）の下にスタイリッシュに収まっているのですが、この　エレックス社の技術力の高さはヤバイ　位ですね。         　 　さてこれで、インテグラ　プロスキャンレーザー光凝固装置（イエロー＆レッド）　の紹介は終わりです。飛躍的に性能がアップし、かつ患者様の様々な負担が軽減される最新型のマシンでこれからのレーザー治療が出来ることを嬉しく思います。         　そして同時に、これからも適切な設備投資と勉強を欠かさず、 常に全国レベルの安全で快適な眼科医療を提供し続けられるようにスタッフ一同努力をしていきたいと考えています。

  2016.07.04

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  インテグラ　プロスキャンレーザー光凝固装置ＹＲを新規導入しました。

  　さて当院では今月、待望の新型レーザー光凝固装置を導入しました。開院9年目で3代目となります。購入したのはオーストラリア　エレックス社の　インテグラ　プロスキャンレーザー光凝固装置YR（イエロー＆レッド）　という機種です。日本発売が2016年1月というピカピカの最新型であり、この機種を導入するのは当院が「四国初」となります。      　まずはカタログ写真でスペックを紹介していきましょう。         　見ての通り、コンパクトでかつ極めて流麗で美しいデザインなのが特徴です。 操作部のスリットランプと下のレーザー部分が一体型でデザインされているからなのですが、エレックス社の技術力の高さに驚嘆します。と言うのは、他社のマシンはどれも驚くほどにサイズが大きいんですね。              　上記のような様々なパターンのレーザーをコンピューター制御で迅速且つ安全に打つことが出来ます。          　最新型だけあって非常に良く練られたマシンで、画面がシンプルで見やすくて更に操作性が抜群に良いのが特徴です。           　これが実際のパターンレーザーの写真ですが、コンピューターで高度に制御されているおかげで、従来型のレーザーに較べると目が受けるダメージが5分の１から10分の1程度に減ります。なのでレーザー後の副作用である網膜の腫れ（浮腫）が激減しますし、レーザー照射にかかる時間も短縮され、更に患者様が感じる目の痛みも大幅に軽減されます。良いことばっかりなんですね。唯一の欠点は、「マシンの値段が目が飛び出るほど高い！！！」ということだけです。車で言うとフェラーリが買える位で、なんと定価は2000万円以上もするんですね。（笑）                　レーザーの波長はグリーン、イエロー、レッドの3色から1色もしくは2色を選択できます。グリーンが一番値段が安くてレッドが一番高いのですが、今回は最大限に頑張ってイエローとレッドの2色を選択しました。この2色があればどのようなレーザー手術にも完璧に対応できるんですね。（続く）

  2016.06.29

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  白内障手術トラブル時の安全管理に必要な専門用語について。

   さて当院では最低年に2回、「医療安全管理」に関しての全スタッフを対象とした研修を行っています。これには外部講師を招くこともありますし、院長の私が行うこともあるのですが、今日はその実際をちょっと見て頂くことにしましょう。          　　昨年の春に行った研修では、院長の私が　「白内障手術トラブル時の安全管理に必要な専門用語について」　を語りました。      　白内障手術というのはテレビのスーパードクターを取り上げる番組等でも「数分で終わる簡単で安全で気軽な手術である。」というような取り上げ方をされることが非常に多く、また結果的にはその通りであることがほとんどなのですが、我々白内障手術専門医からすると、「執刀する前から簡単な手術など１つもない。ほとんどの手術が上手くいくのは事実だが、一歩道を踏み外せばとてつもない惨劇が待ち構えていることもある非常に難しい手術である。」というのが偽らざる実感なのです。　実際私よりも上手いと思う術者で、「白内障手術なんてカンタン」という人を今まで1人も見たことがありません。　やればやるほど奥が深い、それが白内障手術なのです。      　その理由としては、現代の白内障手術というのは術式が完成し極めて洗練されているが故に逆に術者のミスを一切許容しない幅の狭い厳しいものとなっていること、手術の術野が非常に狭くて様々な複雑なテクニックを要求される術式であるために、一定以上の熟練のレベルに達するのが実は難しいこと、基本的に局所麻酔での手術になるのですが目と言うのは人間にとっては「急所」なので、手術中にキンキンに緊張されたり精神的に不安定な状態になってしまう患者様が一定の確率で存在し、そういった場合には安全な手術の施行が困難な状況になることがあり得ること、などがあります。      　その為に、このような安全管理講習を通じて、万が一の手術トラブル時にも全スタッフが迅速に的確に行動して最適のリカバリーショットを打てるように、常に全員で勉強を続けています。

  2016.05.30

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  光学式眼軸長測定装置OA-2000を導入しました。

   さて当院では今年の8月に最新鋭の光学式眼軸長（がんじくちょう）測定装置である、日本のトーメー社のOA-2000を導入しました。                    　これは一体何のための機械かというと、白内障の手術を受けられる患者様の眼の表面から底までの長さ（眼軸）を測定するものなのです。この眼軸の長さによって眼に入れる眼内レンズ（IOL）の度数を決めることになるので、手術前の検査としては最も重要なものなのです。      　それは何故かと言うと、眼軸長さえビッシリ・ピッタリ計れていれば手術後の裸眼視力と言うのはまず概ね狙い通りに良好に出るからです。ただこの眼軸長測定が不正確だとなかなか思ったような裸眼視力が出ないことになります。その意味では本当に手術の「肝」となる大切な検査なんですね。       　そのため当院では元々今から3、4年ほど前に、当時最新鋭の機械だった同じトーメー社のOA-1000というマシンを導入していました。                    　このマシンは当時（と言っても僅か数年前のことですが）画期的な性能を誇り、測定さえ出来ればその正確さは従来の装置に較べて異次元のレベルでした。ただこの機械には大きな欠点があり、白内障の進行が激しい患者様だと光が透過しなくて測定できないことがありました。測れる率は大体80％くらいだったでしょうか？　当院は日本でも有数に高齢化が進行したエリアにあるため必然的に重症の白内障の方が多いことも影響していたと思いますが、いずれにせよ測れない場合には旧来型の超音波を使ったやや不正確な機械を使わざるを得ませんでした。      　ところが、このOA-2000は「フーリエドメイン」という新方式の採用によってOA-1000に較べて何と100倍!程度も性能が上がっており、          　驚くほど測れるのです。更に　ボタンをポンと1つ押せば全てをフルオート　でやってくれるという賢さです。従来のOA-1000だったら見た瞬間に「これは無理だな。測れないな。」と感じていた、成熟白内障（せいじゅくはくないしょう：非常に進行して真っ白になってしまった白内障）や後嚢下白内障（こうのうかはくないしょう：水晶体の底がびっしりと濁ってしまって光がその先に通らない状態の白内障）でも、ほとんど大丈夫です。「こんなに進行しているのに、どうして測定できるのだろう？」と疑問に思うほどに進化しているのです。そして当院での　測定率はOA-2000を導入してからは驚異の100％!　です。       　私はこのOA-2000を導入してから白内障手術が前にも増して好きになりました。何故ならほとんど100％の患者様の眼軸長が正確に測定できるので、今までにも増して自信を持って手術に臨める様になり、更に術後に患者様により喜んで頂けるようになったからです。       　このOA-2000は凄いマシンです。全国の未体験の白内障手術専門医の先生方に是非一度使って戴きたいと思います。手術のストレスが激減しますよ。♪♪♪ 

  2015.10.05

• 1年間の手術を終了しました。

  　当院の年内の手術は今日が最終日でした。       　今年は年の初めに、「とにかく手術の1つ1つの手技を丁寧にしよう。全ての手術を、自分の両親の手術を行うつもりで全身全霊を賭けて施行しよう。」と決意していました。       　そして結果としては、この1年間で行った全ての白内障手術は合併症0で終了しました。これは手術の全工程を常に見直し続け、少しでも安全で確実に行えるようにブラッシュアップを重ねてきた結果だと思いますし、今は本当にホッとしています。        　来年も今年以上に確実な手術を目指して、術式の更なる改善を目指していきたいと思っています。

  2013.12.18

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  ラニミズバブ療法7年成績の衝撃（眼科臨床実践講座2013参戦記16）。

  　さて大変勉強になった「眼科臨床実践講座2013」ですが、最後は「加齢黄班変性（AMD）の治療」のセッションでした。ここでは１つ衝撃的な話がありました。       　現在AMDの標準的な治療は抗VEGF薬というものを          　目の玉の奥（硝子体：しょうしたい）に直接注射するものとなっています。効き目は抜群ですが、それがずっとは持続せず数カ月おきに怖い注射を打たなくてはならず、しかもお薬が極めて高額（1本10万円以上！）なのが患者様にとっても我々眼科専門医にとっても悩みの種になっています。        　そしてこの抗VEGF薬には無効例もありますし、もっと問題なのが耐性（使っているうちに効かなくなってくる）があることでした。実際に毎日臨床の現場にいても、「あぁ、もうこの患者様はいくら注射を打ってもダメだろうな。」と感じることというのは割りと頻繁にあることだったのです。        　今回のセッションでは抗VEGF薬の中でも現在売上ナンバーワンのラニビズマブ（商品名ルセンティス）の長期成績が発表されました。            　そしてその結果は衝撃的なものでした。お薬を使って2年間くらいは症状が改善するものの、4年目くらいには元に戻ってしまい、7年後には薬を使っていても著明に悪化してしまう、という内容だったからです。        　抗VEGF薬は最近になって新しいものが増えている（参天製薬から発売された商品名アイリーアなど）ので、それらを順繰りに使って耐性化を防いだり、まだまだ様々な工夫をしていかなくてはならないんだな、と痛感しました。            　それにしても今年から始まったこの「眼科臨床実践講座」、本当に素晴らしい内容でした。来年も自分の葬式がない限りは　（笑）、絶対に参戦したいと思っています。　        　　　　眼科臨床実践講座2013参戦記　終 

  2013.11.30

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  ぶどう膜炎の治療のポイント2（眼科診療実践講座2013参戦記11）。

  　さて今日の日記は「ぶどう膜炎の治療のポイント」の続編です。        　ぶどう膜炎では、強いステロイド治療よりも「ほどほどの治療」が大切というのが前回のお話でした。そして同時に大切なのは、             　きめ細かく診察をし、適切な散瞳薬（さんどうやく：瞳を広げる作用のある目薬）使用で、虹彩（こうさい：茶目のこと）とその後ろの水晶体が癒着してくっついてしまう事を防ぐことであると強調されていました。        　またぶどう膜炎が長引いて眼圧（目の血圧）が上がると、２次的な続発緑内障という状態になることがあるのですが、        　その場合、隅角（ぐうかく：目の中の水の出口のこと）をしっかり見て、それぞれの状態に合わせた治療が必要であることが説明されました。            　またやむを得ず眼圧を下げる手術が必要になった場合にはトラベクトロミー（繊維柱帯切開術：せんいちゅうたいという目の中を流れている水の排水溝の切開術）、トラベクレクトミー（繊維柱帯切除術：同じ場所を切開するのではなく一部切り取る手術。眼圧を下げる効果は高いが同時に合併症も多い。）という手術があるのですが、この中のトラベクロトミーに関して、          　北海道大学の陳（ちん）先生が開発した、「360°suture-トラベクロトミー」という眼球全体に渡って切開する手術の効果が凄いと言う話も印象に残りました。       　この陳先生というのは、我々眼科専門医にとっては「グルメ」で有名で、その土地の美味しいお店を詳細に教えてくれるグルメガイドを様々な学会で発行していることで知られていたのですが、実は北海道大学に常勤医として勤務されている凄腕眼科医ということでした。私は全国のグルメスポットを年中飛び回って探している謎のフリーターの眼科医かと思っていたので、申し訳なかったです。  

  2013.10.25

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  白内障手術マシンインフィニティー、２台目を導入しました。

  　当院で現在絶賛稼働中の、白内障手術マシンのインフィニティ。                 　　日本アルコン社製のこのマシンは完成度が抜群で、モデル末期の今でもベストセラーを続けています。           　 　私はこの信頼できる相棒のインフィニティーと共に楽しく御機嫌で毎週白内障手術を続けているのですが、機械である以上故障したり調子が悪くなったりすることもやはりあります。ただそういった時でも大切な患者様の目をお預かりしての手術にトラブルがあってはなりません。              　　そこで当院では、今回全く同じマシンをバックアップ用としてもう一台購入しました。これでもしも１台にトラブルが出ても２台目が控えているので安心です。具体的には２週間程度で入れ替えて順番に使用して行こうと思っています。           　これからも当院では適切な設備投資を欠かさず、常に全国レベルの安全で快適な眼科医療を提供し続けていけるように、スタッフ一同研鑽を続けて行こうと思っています。

  2013.09.30

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  新型の吸引開瞼器、白内障手術全症例に導入しました。

  　さて白内障手術をするときには、開瞼器（かいけんき）という目を開く器械を使うのですが、私が開業をしているエリアは、目が奥に窪んでいたり（奥目）、目が細くて物理的に開きにくい（狭瞼裂：きょうけんれつ）患者様が多いんですね。      　そのため手術の時に術野に水が貯まって見えづらくて苦労すると言うことが以前からありました。それに対しては吸引開瞼器という、術野の水を吸い取る器械で対応してきたのですが、最近新型の、            　この「秦/三好氏　調節式開瞼器　吸引孔付」という器械を買って使ってみたところ、べらぼうに使い勝手が良く手術の安全性が上がることが分かったので、たくさん買い増しして白内障手術全症例に導入しました。       　一般的な吸引開瞼器は、水を吸い取る吸引孔が大きすぎて結膜（白目）を吸いつけてしまって水が吸えないというトラブルが割りと頻繁に起こって使いにくいものが多いのですが、この「秦/三好氏　調節式開瞼器」はちびっこい孔がたくさん開いていてその弱点が劇的に緩和されています。また開瞼器自体も元々奥目・狭瞼裂（きょうけんれつ）様のものなのでその意味でも最高です。       　奥目の患者様が多いエリアで白内障手術を手掛けていらっしゃる先生方には是非お勧めしたい素晴らしいアイテムだと思います。

  2013.06.23

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  白内障手術小物を漁る（第117回日眼参戦記5）。

  　さて機器展示場巡りを続けます。次にやってきたのは、          　ＭＥテクニカという私がいつもお世話になっている手術道具メーカーのブースです。         　↑　これは白内障手術で最も大切な手技であるＣＣＣ（水晶体の前嚢という表面の一部を切り取る工程）に用いる特殊なセッシなのですが、先端の形状やハンドルの長さなどで細かく型番が分かれています。それぞれの術者によって微妙に好みが違うんですね。      　ちなみに私は、     　↑　「FR2272S　池田式マイクロカプスロレキシス摂子　BEAK ショートハンドル」という、器具の先端が鳥のくちばしのように尖っていて操作性が抜群なものを愛用しています。          　これは1本が16万円もするのですが、白内障手術というのは極論すれば「ＣＣＣが全て」という面があり、その手技の安全性・確実性が担保できるのであればお金はいくらかかっても全く構わないというのが白内障手術医としての本音です。そのため、当院ではこの高価なセッシを大量に購入し、全ての手術で実際に使用しています。       　展示場の話に戻りますが、偶然にも私の普段からの担当者の方が大阪から来ており、様々な手術小物を実際に触って体験させて頂きます。      　↑　これは「吸引開瞼器（きゅういんかいけんき）」と言って、奥目（目が窪んでいて術野に水が貯まりやすい目）の方に使う、手術時に目を開ける器械です。    　私の開業している地域にはこの「奥目」の方が非常に多く、私は当然既に吸引開瞼器を持っているのですが、写真の器械は目を開く部分に工夫が凝らされていて、より無理なく目を開けることが出来るので買い増しを検討しようと思いました。         　↑　これはＩＯＬカッターと言って、手術で何らかのトラブルがあった時に、目の中でＩＯＬ（眼内レンズ）を切って、傷口をあまり広げずに摘出できるという特殊なハサミです。当院でも危機管理対策で購入済みなのですが、今日は担当者の方に使い方のコツを聞いて実際にレンズを切って練習をしました。          　こういう体験が出来るのも学会の楽しみの一つなんですね。（続く）

  2013.04.22

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  フェムトセカンドレーザー白内障手術の凄さ（第6回東京眼科アカデミー参戦記4）。

  　さてようやく会場に到着しました。 第6回東京眼科アカデミー参戦記、ようやく本編のスタートです。（笑）        　      　いよいよ楽しい勉強の始まりです。      　さて最初のセクションは「フェムトセカンドレーザー白内障手術」でした。現在主流の白内障手術はPEA（超音波乳化吸引術）といって極めて洗練され完成の域に近づいたものなのですが、欠点がないわけではありません。       　このフェムトセカンドレーザー白内障手術ではＯＣＴという三次元解析装置を用いて眼の切開のデザインを決定し、レーザーを使って正確に行います。        　今のところ手術の全てがレーザーで行えるわけではないのですが、角膜切開、前嚢切開（ＣＣＣ）、水晶体核分割という重要な手技を正確に再現性を持って行えます。発表した先生も「特にＣＣＣではマニュアル（今現在の手術手技）との差が凄くある。これは一度体験するともう戻れない」と絶賛されていました。     　白内障手術ではこのＣＣＣ（水晶体の袋の前面を丸く切り取ること）という手技が一番難しいとされ、「これをマスターしたら術者として一人前」と良く言われます。というのは、手術ではＣＣＣさえちゃんと成功していればその後に合併症を起こす率が非常に低くなりますし、またもしも合併症が起こってもそこからリカバリーして目の中にレンズを入れるという最低限のゴールまで到達することが容易だからです。     　ところがこのＣＣＣ、一筋縄ではいきません。患者様によっては水晶体の周りの筋肉（チン氏帯）が弱かったり、散瞳（さんどう：ひとみの開き具合のこと）が悪かったり、白内障が進み過ぎていて内部が膨化していたりと与えられた条件が厳しくて、思い通りのＣＣＣを切れないということは良くあります。     　その点、フェムトセカンドレーザー白内障手術では確実に想定通りのＣＣＣを切れるので、これだけでも恩恵は計り知れません。      　更に全体として精度の高い手術が出来ることを背景として、      　白内障手術後の屈折誤差（狙った度数とのズレ）も非常に少ないことが報告されていました。       　このようにいい事尽くめのフェムトセカンドレーザー白内障手術ですが、現在のところは日本ではまだほとんど普及していません。        　それは世界的に見ても最先端であることに加え、日本では現在は厚生労働省が未承認のため、手術にも診察にも全く保険が効かないからです。      　ただ、実際のフェムトセカンドレーザー白内障手術を見ると、現在主流で私自身も毎週行っているＰＥＡ手術とは、8速ＡＴ（オートマ）と3速ＭＴ（マニュアル）くらいの安全性と精度の差があると痛感しました。      　厚労省の認可、機械の値下がり（現在は数千万円します）が必須でしょうが、いずれ近い将来、フェムトセカンドレーザー白内障手術が主流になるだろうと確信しましたし、私のクリニックも絶対にその変化には対応しなくてはならない、と肝に銘じました。（続く） 

  2013.02.01

• 先天鼻涙管閉塞症治療の闇（瀬戸内眼科コロシアム参戦記6）。

  　瀬戸内眼科コロシアム、続いてのセッションは、「サージカルレチナ・涙道領域」でした。     　この中では、先天鼻涙管閉塞症（せんてんびるいかんへいそくしょう）という、赤ちゃんの鼻涙管が下鼻道に開口する部分で閉鎖しているため、涙やめやにが止まらない病気の治療についての話が印象に残りました。    　ほんのしばらく前までは、抗菌薬の点眼と涙嚢部のマッサージで生後3～4ヶ月までは経過観察をし、この方法で治らなければ生後4～5ヶ月をめどにブジーという細い針金のような器具で開通させるというのが一般的で、当院でもしばしば施行していたのですが、最近になって、「治療は観察のみでよい。目やにのあるときのみ抗菌薬点眼を短期間使用しても良いが2週間以上は使用しない。涙嚢部のマッサージは炎症のある時は破裂の恐れがあるので注意しなくてはならない。ブジーは汚染手術で敗血症などのリスクも0ではないし、自然開通が極めて多いので急性涙嚢炎などの場合を除き、7～12ヶ月は経過観察するべき」という意見を述べる専門家の方が多くなっているのです。 そのため、先天鼻涙管閉塞症は以前よりも積極的な治療に踏み切るかどうかの判断時期が遅れる傾向が強まっています。      　今回のセッションでもまさに上記の意見を仰る専門家の方がいたのですが、この方法には1つ問題点があり、もしも12ヶ月待っても治らなかった場合に、赤ちゃんがかなり大きく力が強くなっているので、沈静や全身麻酔をかけないとブジー治療がかなり困難であるということがあるのです。    　　今回のセッションでも結局ベストの治療法の姿が提示されず、私の心の中にはかなりのモヤモヤ感が残りました。「全ての病気の治療法がすっきりクリアカットになるわけではないこと」、これもまた医学の真実の一つなんですね。

  2012.10.13

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  眼内レンズの裏面は2方向から洗うこと（瀬戸内眼科コロシアム参戦記4）。

  　さて広島の町の散策も終わって学会場のホテルに戻ってきました。              　瀬戸内眼科コロシアム、最初のセッションは「白内障領域」でした。日本を代表する白内障サージャンの2人による示唆に富んだ内容で大変印象に残りました。    　以下に自分用のメモ書きとして勉強になったことを列挙しておきます。眼科専門医向けのやや特殊な内容となりますことを御了承下さい。    　白内障手術終了時の前房（ぜんぼう：目の中のこと）内の細菌汚染頻度は少ない報告でも1.7％あり、眼内レンズ挿入後に徹底的に粘弾性物質（手術時に使う目の中を保護するゼリー状の物質）をしっかりと除去することがとにかく大切。   　そのためのポイントは、眼内レンズ裏面をIAチップで「2方向」から洗うこと。1方向からだけだと、クレセント（三日月）状に粘弾性物質が残ってしまう。   　また、手術終了時に抗生剤（モキシ）の前房内投与をする場合には、針先で眼内レンズをずらしてレンズの裏面に向かってフラッシュするようにすると良い。   　核片の処理にはサイドベベルを使うと安全。ただし、その前提として核を完全に遊離しておくことが必要。  　

  2012.10.05

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  白内障手術で新型ＩＡチップを使ってみました。

  　当院では現在、日本アルコン社の「インフィニティ」という白内障手術装置を使用して皆様の手術を施行しています。            　このインフィニティは、白内障手術機械の歴史上最も多く売れ、現在世界で最も多く使用されているベストセラーマシンです。発売は2003年と古く既にモデル末期なのですが、この9年間続々と新機能が搭載され、絶え間なくアップグレードされてきたことにより未だに高い戦闘力を誇っています。その最大の特徴は、       　通常の白内障手術機械が、水晶体を削るための超音波が縦にしか出ないのに対して、このインフィニティは横にも出るということです。          　そして横に出る超音波というのは、縦に較べて効率が良い上に目へのダメージが少ないのです。ただ、横発振だけでは機械が詰まったりすることもあったのですが、      　数年前にOzil IP（オジールアイピー）と言って、横発振だけでは無理な場合に必要に応じて縦発振を入れることが出来るようになり、その欠点もほぼ解消しました。    　私がクリニックを開業させて戴いている愛媛県八幡浜市は、高齢化率が極めて高く、そのために白内障が非常に進行した患者様が多い地域です。そういった進行した「固い核の白内障」に対してはこのOzil IPを搭載したインフィニティが他社のマシンに較べて相対的に優れていることもあり、 現在御機嫌で稼働中なのです。      　このインフィニティ、発売後9年が経過し、その間に欠点・弱点を一つずつ潰してきたためにとにかく完成度が高いです。良く「輸入車買うなら、熟成度の高いモデル末期を買え！」みたいな話がありますが、このインフィニティも全く同じ状況です。そしてインフィニティの製造販売元の日本アルコン社の素晴らしいところは、常に開発・進歩の手を緩めないことです。   　　白内障手術では、IA（アイエー）と言って、水晶体の皮質という周辺部分を取る手技があるのですが、これには専用のIAチップという道具を使います。このIA中というのは、我々白内障手術専門医が最も恐れている合併症の破嚢（水晶体の袋が破れること）が割と起こりやすい時間帯であり、非常に神経を使います。    　今回この大切なIAに関して、日本アルコン社から画期的な新チップが発売されました。             　この新型IAチップは、先端が従来型の金属製ではなく柔らかいポリマー素材で出来ています。そして、チップ先端で眼内レンズを移動したり回転させたりすることがスムーズに行えるような表面処理がされています。また、スリーブを確実にセットできるように設計されてもいます。      　実際に使用してみてすぐに感じたのは、「とにかく前房（目の中）が安定している」ということでした。スリーブのセットが確実で隙間がないことが影響しているのでしょうか？、後嚢（水晶体の袋の底面）がピシッと安定していて自信を持ってフットペダルを踏めます。    　またチップ先端の表面処理も効いています。眼内レンズを思ったように躍らせて粘弾性物質（手術時に目の中を保護しているヒアルロン酸製剤）を快適に安全に除去できます。    逆に欠点としては性能が高くて吸引力が強いので従来型のＩＡに較べると5センチほどボトルを上げなくてはならないことと、完全ディスポで1本1500円（定価）するということですが、これは一回使って見ればその価値・凄さはすぐに分かると思いますし、当院でも是非採用したいと願っています。そして、全国のインフィニティユーザーの先生方にも是非一度お試し戴きたいと考えています。 

  2012.09.20

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  眼内炎に関するあれこれ（フォーサム2012横浜参戦記5）。

  　さて眼内炎のセッションで勉強になったことのメモ書きの続きです。今回も眼科専門医向けのやや特殊な内容となります。以下、箇条書きで。     　眼内レンズ毛様溝逢着後に発症する遅発性の眼内炎では、その誘因として逢着糸の結膜上への露出が原因として考えられるが、長期間経過後に急性の眼内炎として発症する事があり、発見次第結膜による被覆が必要である。    　緑内障手術後の眼内炎は白内障術後に対して4～100倍！と桁が違う危険率があるが、その発症には遅発性のものも多いので、緑内障手術後の患者様はとにかくしっかりとフォローしておいた方が良い。→私も絶対に月に1回は診せて頂くようにお願いしている。    　最近発売された 高濃度の抗菌剤のレボフロキサシン点眼液1.5％ は凄い。（当院での実際の使用経験についての日記は　こちら　）       　白内障術前の減菌療法で使ってみるとやはり予想以上に効いている。ただ、強力すぎて菌の陽転化、交代化を引き起こした事例もあったので、これが白内障術後の眼内炎対策としてベストかどうかは、今後の検討を要する。 　  　ＰＡヨードによる白内障術前の洗眼消毒は術前減菌法として最も一般的だが、その微生物不活性化にはいくつかのポイントがある。それは、低濃度は無効（4～8倍希釈でＯＫ）、菌接触時間は60秒以上必要、ということである。→要は消毒してから少し時間を置かないと効かない・意味がない、ということ。私もいつも気をつけている。    　ヨーロッパでは　ESCRSスタディ（この内容について私が以前言及した日記は　　　こちら　）　以来、白内障手術終了時の抗菌剤前房内（ぜんぼう：目の中のこと）投与が一般化しつつあるが、日本ではまだほとんど普及していない。具体的な数字で言うと、今回のアンケート調査では日本（2011～2012）では1％！、ASCRS（2007）では16％、イギリスでは（2008）14％、同じく2年後のイギリス（2010）では普及が進んで42％となっている。    　前房内投与を選択しないヨーロッパでの術者の理由は、誤投与、汚染、毒性のリスクなどを懸念してのものであるが、日本国内では手技そのものがほとんど認知されていないのが問題である。    　白内障手術終了時には前房内は10～40％の率で汚染されていることが知られており、抗菌剤前房内投与は安全性・有効性の評価、信頼できるプロトコールの作成等の課題はあるが、もっと認識・議論されるべき手技である。→今回の全ての一般講演の中で最も素晴らしい演題で感銘を受けた。私自身もこの手技に対しては分析、検討を続けており、以前の日記でも　その具体的なやり方と有効性について考察　をしているが、少なくとも破嚢などの合併症があった症例では絶対に採用すべき手技であると、個人的には考えている。     　毎年のことですが、この日本眼感染症学会の「眼内炎」のセッションはべらぼうに面白くて勉強になります。来年もまた絶対に参加したいと思っています。（続く） 

  2012.08.02

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  眼内レンズ挿入前には術野をしっかり洗うこと（フォーサム2012横浜参戦記4。）

   さて今日も「フォーサム2012横浜参戦記」の続きです。    　7月15日（日）の午前中は、日本眼感染症学会の一般講演をひたすら聞いていました。毎年この眼感染症学会はフロアの討論のレベルも高くて滅茶苦茶勉強になるんですね。        　以下に勉強になったことを数回に分けてメモ書きします。眼科専門医向けの内容となりますことを御了承下さい。    　一番勉強になったのは、「眼内炎」のセッションでした。    　白内障の手術後には1000～2000分の1の確率で眼内炎という感染症が起こることがあり、          　その発症予防にはプリセット眼内レンズ（目の中に入れる眼内レンズが予め機械にセットされていて、眼の表面に触れることなくレンズを眼内に挿入できるもの。ちなみに当院でも全ての症例に対してこのプリセットタイプの眼内レンズを採用している。）       　の使用が推奨されています。プリセット眼内レンズでの眼内炎の報告は少ないですが、今回の学会では実際に起こった症例の発表がありました。     　それは術後3週間程度経ってからの発症であり、原因菌はP.acnes（プロビオニバクテリウム。皮膚に一番多く存在する菌）と考えたとのことでしたが、フロアからの討論で「P.acnesなら4～6週はかかるのでちょっと発症が早すぎる。電子顕微鏡所見からS.epidermidis（表皮ブドウ球菌。主として鼻腔や表皮に常在する。通常は非病原性だが体内に入ると今回のように病原性を発して悪さをすることがある。心臓のＯＰでカテーテルや心臓弁に付き易い）だろう」。との指摘があり、すごく勉強になりました。    　今回の症例では眼内レンズ（ＩＯＬ）ループの最先端に菌の塊とバイオフィルム形成を認めており、ＩＯＬ挿入前に創口付近をＢＳＳで十分に洗浄していなかったことにより、そこにいた菌をＩＯＬ挿入時に拾ってしまいそれが眼内炎発症に繋がった可能性があるとの結論でした。    　私はいつも術野を常に水で洗い流して綺麗に保つように気を付けているのですが、今後、眼内レンズ挿入前の洗浄をいつも以上に更に徹底して行こうと肝に銘じました。（続く）

  2012.07.30

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  無停電電源装置のバッテリーを交換しました。

   クリニックでは様々な検査・手術器械が働いているわけですが、それらは当然全て電気で動いています。      　中でも手術室にある機械と言うのは患者様の目の安全に直接関わるだけにとても大切です。今年は電力需給の逼迫が予想されることから、突然の停電なども無いとは言い切れません。    　元々手術室には万一の事態の備えて、停電時にも手術関係の器械を数十分程度は動かし続けることが出来るように、       この無停電電源装置というものを備え付けています。今回、念には念を入れてそのバッテリーを新品に交換しました。       　ちなみにこの無停電電源装置は、白内障手術器械の「インフィニティ」        手術顕微鏡「カールツァイス　ルメラ」       に直結されています。     　これからもクリニックの隅々にまで気を配り、常に万全の体制で患者様をお迎えしていきたいと考えています。

  2012.07.20

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  まるお眼科探訪記4。

  　さてこの日の内覧会では、         　世界を股にかけて活躍する、日本の代表的な白内障手術医である三好輝行医師の「白内障手術、今までとこれから」という開院記念講演会もありました。             　この中では、白内障手術が今までどのように進化してきたのか、白内障手術専門医が日々安全な手術を提供し続けるためにどれほど血の滲むような努力をしてきたのか、などが分かりやすく語られ素晴らしい内容でした。    　また三好先生の150人を超えるお弟子さんの中で、開院記念講演会をしたのはまるお眼科が初めてということで、本当に大変貴重で勉強になる講演会でした。（続く）

  2012.07.10

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  難症例に対する白内障手術（第35回眼科手術学会参戦記11）。

  　さて学会は最終日の1月29日（日）を迎えました。最初に参加したのは、          　「難症例に対する白内障手術」という教育セミナーです。白内障手術というのはテレビでいわゆる「スーパードクター」が盛んに取り上げられる影響等もあり、「簡単・安全ですぐに済む手術」と認識されがちですが、散瞳不良（瞳が薬で広がらない）、浅前房（手術をするスペースが狭い）、過熟白内障（進行が激しい）、チン氏帯脆弱（水晶体をつないでいる筋肉が弱い）など、安全に合併症無く無傷で切り抜けることが至難の業という方も一定の確率でいらっしゃいます。     　我々白内障手術専門医はそういったピンチの時にこそ本来の実力が試されるわけで、だからこそ毎日毎日様々な勉強を続けているのです。     　そういった意味からこの　「難症例に対する白内障手術」 という教育セミナーは、毎年の眼科手術学会の恒例の人気セミナーになっています。今日はここで勉強になったことを自分用のメモ書きとして書いておきます。      　開瞼器（まぶたを開く器械）を開きすぎると、眼を閉じようとする力でかえって硝子体圧が上がって浅前房になることがあるので、必要な術野を確保できる範囲で程々にすべき。    　硝子体の液化が高度な場合は、術中のＢＳＳが前房内と硝子体内を行き来するため深前房（いわゆる逆瞳孔ブロック）と浅前房を繰り返す。この場合はボトルを下げることで対処する。    　グレード5に迫るような極端な過熟白内障では、確実に核を分割できる「クレーターDivide&Conquer」法がお勧めである。（→ちなみに私は基本的に全ての手術をこのクレーターＤ＆Ｃ法で施行しています。少し時間はかかりますが、極めて成功率と安全性が高い手技だからです。）       　角膜径の10％以上を占める翼状片は術後の乱視度数・球面度数に影響するので術前の切除が望ましい。     　今年も非常に勉強になるセミナーでした。（続く）

  2012.03.03

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  白内障手術難症例に対する手術機器・周辺機器の有効な活用法（第35回眼科手術学会参戦記9）。

   今日も第35回日本眼科手術学会参戦記の続きです。さて1月28日（土）午後のセッションは、「白内障手術難症例に対する手術機器・周辺機器の有効な活用法」というインストラクションコースに参加しました。            　ここで勉強になったことを個人的なメモ書きとして残しておきます。以下、眼科専門医向けのややマニアックな内容となりますので御了承下さい。     　ＣＣＣが流れかけた時に粘弾性物質を追加する場所は「流れかけたその場所」は×で、「これから戻したい場所」が正解。そこに入れて平坦化させてＣＣＣが戻りやすいようにする。    　IFIS症例でヒーロンＶを使用する時は、吸引流量は25ml/min以下に設定する。    　固い核は最後の核片処理に注意。分割君で後嚢をブロックすること。    　破嚢時のビスコエクストラクションでは、   1.　ボトルを下げて左手ヒーロン。  2.　マキュエイド入れてスポンジビト。  3.　woundにビトが噛んでいる時には、八重式虹彩剪刀を前房内に入れてガシガシ切るのも有効。（←　これは知らなかった）  4.　その後にビスコエクストラクション、　という電車道の王道の手順を守ることが大切。       　非常に勉強になるインストラクションコースでした。（続く）

  2012.02.22

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  器械展示場で白内障手術小道具を漁る（第35回眼科手術学会参戦記7）

    さてランチョンセミナーの後はブラブラと学会場内を散歩します。カールツァイスというカメラのレンズ等で有名なドイツのメーカーがあるのですが、ここは眼科用の手術や外来診察用の顕微鏡なども手掛けている関係で大きなブースを出していました。          　偶然その前を通りかかると、         　スターバックスコーヒーとコラボした臨時の「カールツァイスカフェ」が開かれていました。      　ちょうど食後だったので美味しくコーヒーを頂きます。         　さてその後は学会併設の器械展示場へ向かいます。ここでは、       　ＭＥテクニカという、手術関係の小器械販売を手掛ける会社のブースに立ち寄りました。最近、「柴式サイフォン式吸引器」という、白内障手術時に術野に水が溜まらない様に外眼角（目尻）に引っ掛ける器械が非常に評判がよく、実際に現物を自分の目で見てみたかったのです。             ↑　実際に目の模型で試して見ました。魔法のように水が抜けます。これは凄いですね。  　   　当院で現在使用している従来型の器械に較べて非常にコンパクトで、更に抜群に効果も高そうなので早速注文しました。ただ全国のメジャーな白内障手術施設から注文が殺到していて在庫が無いとの事で、私が実際に手術で使えるのはもう少し先になりそうです。        　それ以外では、白内障手術で最も重要なＣＣＣという水晶体の前嚢（ぜんのう）という袋の表面の皮をめくる手技で、その安全性を高めるＣＣＣマーカーという器械があるのですが、        　これも一度実際に手術で使ってみることにしました。        　学会ではこのように様々な手術道具に実際に触れることが出来るのですが、これも学会の大きな楽しみの一つなんですね。（続く）

  2012.02.17

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  ヒーロンVの使い方のコツ（第35回眼科手術学会参戦記6）。

  　さて1月28日（土）の学会もお昼になりました。お弁当を食べながら勉強するランチョンセミナーに向かいます。             　今回参加したのは、ヒーロンＶという白内障手術で用いる補助薬剤の効果的な使い方についてのセミナーでした。ここで勉強になったことを自分用のメモ書きとして残しておきます。以下眼科専門医向けの内容となります。      　ヒーロンＶが必須なのは、術中の虹彩の動揺の激しいIFISと成熟白内障のＣＣＣ。その成熟白内障のＣＣＣでは、最初に眼球圧迫した上で、ヒーロンＶ→穿孔してから稲村式ダブルノズルカニューラで減圧→なるべく小さ目を意識してＣＣＣ→必要なら更にダブルＣＣＣ。また、成熟白内障のＣＣＣは絶対にビスコートではやらないこと！    　ＩＯＬの交換・摘出にはヒーロンＶが必須。ただし破嚢時にはＶが抜けないので使用しないこと。    　ヒーロンＶは、クスリではなく道具。注入ではなくそこに置く感覚で使う。     　会場との質疑応答。   　Q ヒーロンＶでＣＣＣすると小さくなったりフラップが切れたりする。どうしたら良いですか？（これは自分も同じ悩みを持っており役立った）   　Ａ　ＣＣＣをゆっくり回す。フラップは角膜内皮側に少し持ち上げるくらいでちょうど良い。またＣＣＣは正方形を作るくらいのイメージを持つとちょうど良い。    　実践的で明日からの手術にすぐに役立つ素晴らしい内容でした。（続く）

  2012.02.15

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  原発閉塞隅角緑内障の治療戦略（第35回眼科手術学会参戦記4）。

  　さて先月名古屋で開催された「第35回日本眼科手術学会」参戦記の続きですが、ようやく本題に入ります。最初に参加したのは、         　原発閉塞隅角緑内障（げんぱつへいそくぐうかくりょくないしょう）の治療戦略という教育セミナーでした。これは目の中の水の出口（隅角）が何らかの理由で閉塞し、眼圧（目の血圧）が上昇することによって視神経の損傷が起こる病気です。       　治療法はその病態によって色々なのですが、      　　治療法の一つにレーザー虹彩切開術（ＬＩ）というものがあります。この治療法は外来で施行可能であると言う大きなメリットがあるのですが、その反面、正確な機序・頻度は不明なものの、術後に角膜（黒目）の透明性を維持する細胞である角膜内皮細胞が減少してしまい、角膜移植をしなくてはならなくなることもあります。     　なので、我々眼科専門医にとってはこのレーザー虹彩切開術というのは「悩みの種」の治療法なのです。本来原発閉塞隅角緑内障の治療と言うのは白内障手術をすることが根本的な解決策なのですが、まだ白内障がほとんど進行していなくて手術には早いと判断される場合や、逆に全身状態が悪くてとりあえずその場をしのぎたいなど、色々な事情でどうしてもレーザー虹彩切開術を選択しなければならないこともあります。       　このセミナーでは、この治療法を少しでも副作用を減らして施行するコツが詳しく解説されました。         　その最大のコツは「無理して目の隅っこにレーザーをしないこと」です。術後の見た目は隅っこの方が良いのですが、最周辺部にレーザーを打つのは視認性が悪くて総エネルギー量が上がりやすくなり、また大切な角膜内皮細胞に近いので目に障害を与えやすいからです。     　これは非常に大切なことで私も普段から意識を徹底していますが、今回しっかりと復習できて大変勉強になりました。（続く）

  2012.02.09

• 第5部　IOL最新情報（JSCRSウインターセミナー2011参戦記10）。

   さてJSCRSウインターセミナー最後の第5部は、「IOL（眼内レンズ）最新情報」でした。        　この中では、度数計算装置ではドイツのカールツァイス社のIOLマスターがやはり測定率が一番高いこと、日本のトーメー社のOA-1000（当院で稼働中）は測定率ではIOLマスターに僅かに及ばないこと、また前房深度の測定方法が他社のマシンと異なるので第4世代の計算式（HaigisやHoliday2）を使うときには注意が必要なことなどが説明されました。     　レンズの度数計算には多くの式があるわけですが、眼軸長22.5～26.0ミリの通常症例では結局普遍的なSRK／T式で良いとのことでした。（ただ私の開業している地域では眼軸22.0ミリ以下の短眼軸の方がザラにいるのですが、、、、）    　また、短眼軸や標準眼軸の方は正視を希望することが多いが、24.5ミリ以上の長眼軸の方は約半数が近視を希望するので注意が必要、との指摘がありました。とにかく手術前に患者様の希望をしっかりと確認することが大切であり、その際「テレビが好きですか？、それとも新聞が好きですか？」と質問し、テレビと答えた方は正視を、新聞と答えた方は近視を狙うと良い、とのことでした。       　次に乱視矯正用の「トーリックIOL」については、「乱視度数が大きい、左右差が激しい、斜乱視」が良い適応であること、正しい角度で眼内に入れることが大切で、30度ズレると矯正効果が0になってしまう、ことなどが勉強になりました。     　更に最近急速に広まってきたと言われる「多焦点（遠近両用）IOL」については、2010年末の段階で全白内障手術に占める割合は日本では未だに1％未満であり、アメリカでも6～7％に過ぎないということが説明されました。これはやはり多焦点IOLは術後のグレア（光がまぶしくてにじむ）、ハロー（光の周辺に輪がかかって散乱して見える）などが多いことや、暗いところで見えにくいという弱点、また価格が高額であることがネックになっているのだろうとの事でした。        　このようにして「JSCRSウインターセミナー2011」が終了しました。全体を通して非常に勉強になりました。初めて知ったこともたくさんありましたし、知っていることでも改めて聞いて復習・確認できて良かったです。来年も出来る限り再参戦したいと思います。       　皆様、学会旅日記にお付き合い戴き有難う御座いました。  　　（JSCRSウインターセミナー2011参戦記　終わり）

  2012.01.23

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  第4部　マイマシン・マイモード　このマシンをこう使え（JSCRSウインターセミナー参戦記9）。

   さて今日もJSCRSウインターセミナー参戦記の続きです。セミナー2日目は、第4部　「マイマシン・マイモード　このマシンをこう使え」から始まりました。以下は眼科専門医向けのやや特殊な内容を含みますので御留意下さい。        　ここでは各メーカーの白内障手術機械について、各演者がその長所をアツく語りました。      　まず累計売上世界一の日本アルコン社のインフィニティ         については、吸引圧＆還流圧のダブルセンサー搭載で前房がとにかく安定していること、吸引の立ち上がりはコントロールパネル上でコントロールできるのでわざわざベンチュリーマシンを買わなくても良いこと、等が語られました。        　次にアボット社のシグネイチャー        に関しては、溝堀り、分割、その後の処理でペリスタとベンチュリーを使い分けることによって効率のよい手術が出来ることが語られました。       　3番目のボシュロム社のステラリス         に関しては、合うドクターには物凄く良いということが語られました。具体的にはそれまで他社のマシンで15～20分かけて恐る恐る手術をしていた先生が、マシンがステラリスに変わった途端「水を得た魚」のように生き生きと伸び伸びと手術が出来るようになり、手術時間も突然7～8分に短縮された、という事例が紹介されていました。このステラリスの凄さの秘密はやはりその「ステーブルチャンバーシステム」にあり、ボシュロム社が特許を取ったので他社は真似が出来ないということでした。ただ、このステーブルチャンバーは柔らかい核で5例、固い核だと2例で詰まってしまうという弱点も合わせて紹介されていました。        　4番目の唯一の国産、二デック社のフォルタス        に関しては、APS（オートパルスシステム）とUS自動停止システムで、とにかく安全に手術が出来るということが強調されていました。         　　しばらく前に私自身は上記の全てのマシンを実際にデモさせて頂いた上で、どのマシンも素晴らしい仕上がりではあったものの、その中から最終的にインフィニティとステラリスのどちらを買うか死ぬほど悩んだ末にインフィニティを選びました。     　その際決め手になったのは、グレード4.0を超えるような固い白内障を手術する機会が田舎に立地する私のクリニックでは多く、固い核を処理するにはステラリスよりもインフィニティがやはり頭一つ抜けて強いことと、インフィニティは登場後8年が経過しその間絶え間なく進化してきたので、極めて完成度が高く欠点の少ない、例えるならば「モデル末期のドイツ車」のような隙のない円熟のマシンになっているということでした。総合力ではインフィニティの方がステラリスをかなり上回っていると判断したのです。      　ただグレード3.5くらいまでであれば、率直に言って既にステラリスの方が優れている部分があるとも感じました。ハイドロダイセクションを確実に回し、核の2分割さえ出来ていれば、後はステラリスが魔法のように核を安全に確実に処理してくれるからです。6クリスタルの滑らかな超音波発振、ステーブルチャンバーシステムがもたらす驚異の前房安定性は一度体験するとやみつきというか忘れられない鮮烈な体験でした。お金があれば本当は両方とも買いたかったくらいです。        　私だけでなく、インフィニティとステラリスでどちらのマシンを買うべきか悩んでいる先生と言うのはきっと全国にたくさんいると思うのですが、私の個人的な考えでは、インフィニティは横発振がないとその魅力を存分には発揮できないわけなので、その独特のケルマンチップに違和感がないかどうかが最大のポイントになるのだろうと考えています。ケルマンに馴染めるのであればインフィニティは最高に素晴らしい選択肢に成り得るでしょうし、そうでなければステラリスの方が上という判断もあり得ると思います。いずれにせよ、両者共にエクセレントな仕上がりのマシンですし、どちらも間違いではないのだろう、と今回の講演を聞いても思いを新たにしました。

  2012.01.19

• 白内障手術開始。

  　当院では本日より今年の白内障手術を開始しました。毎年のことですが最初の手術はかなり緊張します。手術は全て「自分の両親の手術」をするようなつもりで、1つ1つの手順の全てに細心の注意を払って行っています。また、同時に常に自らの手術手技を厳しく見つめ直し、改善点があれば迅速に微調整を続けています。       　今年も1人でも多くの患者様に視力回復で喜んで頂けるように、丁寧で確実な手術を心掛けて行こうと考えています。

  2012.01.10

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  第1部　ビギナー奮闘記（JSCRSウインターセミナー2011参戦記5）。

   さてJSCRSウインターセミナー2011第1部は「ビギナー奮闘記」でした。白内障手術初心者が陥りやすいワナを項目別に丁寧に解説してくれる内容でしたが、現在までに2000例以上の白内障手術経験がある私も、恥ずかしながら知らなかったこと・忘れていたこと・意識してしなかったことなどのノウハウが満載で大変勉強になりました。                 　この中で特に勉強になったことを自分用のメモ書きとしてまとめておきます。以下、眼科専門医向けのやや特殊な内容となっていますので御了承下さい。     　ＣＣＣ中に流れかけたら、戻したい部分に粘弾性物質を追加する。（流れかけた部分に入れると、その操作で流れてしまうことがあるので×）　これは要は、これからＣＣＣが進みたい方向を押し下げることによって自然に戻りやすくなる、ＣＣＣがそちらに向かう流れを作る、ということ。（これは知らなかった！）    　ＣＣＣ中にフラップを引っ張る位置は、ＣＣＣが小さい時は遠い場所で、ＣＣＣが大きい時は近い場所で、と常にＣＣＣの切れ方を見ながら可逆的に瞬時に柔軟に使い分けることが必要。（これは何度も教科書で読んではいたのだが、このところちょっと意識から抜け落ちていた！）   　　核分割時、「両手を同時に動かさない」ことが大切。2分割の時は具体的には、右手のUS tipを核の底に当ててまず左方向に押す、そこで固定して止めて、次に左手のフックを右に押す。要は「同時ではなく順番に」ということ。（これも忘れがちだが実際の手術時に意識しておくと非常に割りやすい！）    　いつもの溝堀で割れなければ、無理せずに溝を追加する。（まさに名言）    　柔らかくて割りにくい時には、「円周方向に割る」のも有用。（やってみると本当に役立つ）    　この第1部、素晴らしい内容でした。ここだけでも来た価値がありましたね。（続く）

  2011.12.22

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  いつもここから（JSCRSウインターセミナー2011参戦記2）。

   さて12月2日（金）は、前述のJSCRSウインターセミナー2011参加のため外来を17時30分で早期終了させて頂き、そのまま車に飛び乗って県都にある松山空港へ向かいました。        　空港に着いたのは19時20分、なんとか東京行きの最終便に間に合いました。        　季節柄、松山空港もクリスマスイルミネーションで華やいでいます。19時50分発の最終の東京行きの飛行機にはどこかで見た顔がたくさんあります。他科の先生方ですね。我々医者の世界は一生が勉強の日々。努力を怠るものは第一線のトップレベルの臨床現場からは退かざるを得ない厳しいバトルフィールドであり、休憩と平穏を得るのは引退した後と覚悟しています。実力・気力が衰え、患者様のお役に立てなくなるその日が来るまで、皆様から信頼される限り日々自らの知識と技術を磨き上げるための鍛錬が続きます。       　空港でのんびりしていると、偶然隣に循環器内科医の後輩が座っていました。「これから東京で2日間ぶっとおしで豚の心臓を使ってトレーニングです。」と言っていました。そういえば私も研修医の頃には豚の目を使って白内障手術の練習を良くしていました。目も心臓も豚は人間に良く似ているんですね。見た目は全然違うのに不思議です。。。。。。        　さて羽田空港到着後はモノレールで浜松町へ。そこからは地下鉄大門駅までスーツケースをガラガラ引いて歩いて移動し、六本木を目指します。         　ふー。ようやくホテルに到着しました。時間は23時00分。四国の片隅から首都東京は本当に遠いです。「あー、疲れた。もう寝よう。」と思ってふと窓の外を見やると、        　東京タワーが光っています。「夜中でも都会は明るいんだなあ。」と感心しながら、眠りに就きます。（続く）

  2011.12.12

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  突然の参戦（JSCRSウインターセミナー2011参戦記1）。

   さて、しばらく前のことですが12月3日（土）、4日（日）に開催された、「第50回日本白内障学会　第26回日本白内障屈折矯正手術学会合同学術総会　ウインターセミナー2011」（以下、JSCRSウインターセミナー2011と略す）へ参加してきました。            　このセミナーは今年から始まりました。記念すべき第一回目ですね。その内容は、         　上記のように「まさに白内障漬けの2日間」とでも言うべき内容で、我々白内障手術専門医にとっては夢のような素晴らしいプログラムでした。      　ところが実は、全く同じ日程で日本網膜硝子体学会・日本眼循環学会・日本糖尿病眼学会という3つの大きな学会の合同総会が開かれていました。私は元々はそちらの学会に参加の予定だったのですが、JSCRSウインターセミナー開催のお知らせが突然クリニックに届き、そちらの方が自分にとっては役立つと判断して急遽参戦することにしたのでした。（続く）

  2011.12.09

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  A-Vitの勉強会をしました。

  　さて当院では新型白内障手術機械のインフィニティを購入したところですが、今日は製造販売元の日本アルコン社のサージカル担当の方にお願いして、A-Vit（エービット：前部硝子体切除）の勉強会をしました。      　このA-Vitというのは、白内障手術時に後嚢破損（こうのうはそん）という合併症が起こった場合にトラブル処理に使う機械です。登場頻度は極めて低いのですが、だからこそ事前の入念な準備が必要なんですね。        　本物のセットを開けて、インフィニティに接続して使用してみます。        　このインフィニティには、アキュラスという硝子体（しょうしたい：目の奥のドロドロした物質）切除用の本格的で切れ味の良いカッターをつなぐことが出来ます。しかも25Ｇという極めて細い最新型の物が使えます。傷口を拡大せずに小さな切開創から使用できるので患者様の負担も軽いんですね。       　ただ、インフィニティで唯一問題なのは、A-Vit使用時に毎回「Vitrectomy Cut I/A」モードを選び直さなくてはならないことです。元々の設定が「Vitrectomy  I/A　Cut」モードになっており、これを修正できないんですね。     　A-Vit時には、必ずCut→I/Aモードを最初に使用する必要があります。I/A→Cutモードを先に使うと網膜はく離などの重い合併症に繋がることがあるので要注意なんですね。     　素晴らしいマシンであるインフィニティがこんな単純なおかしな設定を修正できないというのは不思議な気がするのですが、サージカル担当の方によると「アメリカでは専門が別れているので、白内障手術専門医は本当に白内障しかしない。トラブルが発生して追加のA-Vitが必要になるとそのまま硝子体手術専門医に送るシステムになっておりあまりA-Vitを使わないので、多分そのせいで細かい設定に大らかで気にならないのでしょう。」ということでした。    　うーんなるほど、機械を通してその国の医療システムが透けて見えると言うことなんですね。とっても勉強になりました。

  2011.10.13

• 白内障手術の3つのポイント。

  　本日の日記は眼科専門医向けのやや特殊な内容となっております。ご了承下さい。       　さて、白内障手術と言うのはテレビ等でも喧伝されているようにほとんどの場合は短時間でうまく行くわけですが、我々手術する外科医側から見ると、それぞれの工程での一つのミスが命取りになることもあり、術中は全く気を抜くことが出来ません。    　これは白内障手術というものが極めて完成度が高く無駄がないものとなっているためですが、そのため手術終了後には毎回「廃人同然」というくらいの疲労感に襲われます。毎週極限の緊張感・ギリギリのストレスポイントの中で戦っているので、我々白内障手術専門医は常に覚醒して持てる能力の全てを発揮しなければならない状態で働いており、だからこそ患者様にとって最善のクオリティの高い眼科医療を提供できていると言う部分もあります。      　さてこの「患者様には優しいが、手術する側から見ると余力が少なく厳しい」白内障手術を実際に行うに当たっては様々な無数の注意点があるわけですが、手術に臨むその瞬間にたくさんの注意点を同時に思い浮かべることはなかなか出来ません。そのため私は大切なポイントに絞り下記の3つのことに気を付けています。     1.　なるべく大きなＣＣＣ（水晶体の前嚢という袋の表面をめくる手技のこと）を作る。    2.　短めの強角膜切開（白内障の手術操作のための傷口のこと）を作る。    　1は、ハイドロダイセクション時のＣＢＳを防ぐこと、ＵＳ中の前嚢チョップを防ぐこと、術中の操作性を上げること、様々な効果がありますし本当に大切です。    　2は、術中の操作性が良くなり、結果としてＯＰの難易度が下がり安全に施行することが出来るのでこれまた大切です。切開（３面）が長すぎると、角膜に皺が寄って極端に視認性が落ちたりとＯＰの難易度が急激に上がったりすることがあるので、常にそうならないように気を付けるべきです。      　そして、上記の1.2を確実に実現するためには、    3.　常にＺ軸（目の縦軸方向）を意識してＯＰをする。    　ことが大切です。ＣＣＣの最初の穿孔についても十分な角度が無いと池田式ＣＣＣ摂氏がうまく刺さらないですし、強角膜切開の4面の穿孔時にもＺ軸方向へのベクトルはやはり必要です。またUS中に適切な高さで核を処理するのにもＺ軸の意識は大切ですし、最後のIOL挿入にしてもＺ方向へのベクトルがなければ永遠にクルクル回ってしまうということにもなりかねません。     　このようなシンプルな原則を胸に、そして万一のトラブル発生時には多くの引き出しから適切で最適な選択肢を選び取れるように、これからも毎日の勉強を続けて行きたいと考えています。 　

  2011.10.11

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  新型白内障手術機械インフィニティ、購入しました。！！

  　さて前回の日記の続きですが、最終的には日本アルコン社の「インフィニティ」というマシンを購入しました。              　このインフィニティは、白内障手術機械の歴史上最も多く売れ、現在世界で最も多く使用されているマシンです。発売は2003年と古く既にモデル末期なのですが、この8年間続々と新機能が搭載され、絶え間なくアップグレードされてきたことにより未だに高い戦闘力を誇っています。その最大の特徴は、       　通常の白内障手術機械が、水晶体を削るための超音波が縦にしか出ないのに対して、このインフィニティは横にも出るということです。          　そして横に出る超音波というのは、縦に較べて効率が良い上に目へのダメージが少ないのです。ただ、横発振だけでは機械が詰まったりすることもあったのですが、      　数年前にOzil IP（オジールアイピー）と言って、横発振だけでは無理な場合に必要な時のみに縦発振を入れることが出来るようになり、その欠点もほぼ解消しました。        　ここで何故私が最終的にインフィニティを選んだのかをまとめておきます。     1.　どのマシンもそれぞれに特色があり選択は困難だったが、発想を変えて「もしも値段が全部一緒だったら自分はどれを買うだろう？」と考えたときに、インフィニティが一番だった。総合力で他社を上回った。    2.　インフィニティは発売後8年が経過し、その間に欠点・弱点を一つずつ潰してきておりとにかく完成度が高い。良く「輸入車買うなら、熟成度の高いモデル末期を買え！」みたいな話があるが、まさにそれと同じ状況だった。    3.　私の開業しているエリアは高齢化率が極めて高く、そのために白内障が非常に進行した患者様が多い。そういった進行した「固い核」に対して、やはりインフィニティが他社に対して相対的に優れていた。     　ということでした。ただ、他社のマシンにもそれぞれに良い所はありました。ボシュロム社のステラリスは通常の核の固さの症例であればその前房（目の中の手術スペース）の安定性は驚異的でインフィニティを全く寄せ付けないレベルでしたし、アボット社のシグネイチャーもスペックが高くダブルポンプ搭載で本当に良いマシンでした。また唯一の国産ニデック社のフォルタスも基本性能に磨きをかけ実力のあるマシンでした。     　最終的にはボシュロム社のステラリスと日本アルコン社のインフィニティの2つが残り、最後の最後まで悩みました。率直に言えば、通常レベルの白内障であれば、手術の快適度・ストレスの少なさはステラリスに軍配が上がると感じました。ステラリス、本当に驚異的に良いマシンと思いました。ただ進行した白内障になるとインフィニティに軍配が上がることと、ステラリスはデモさせていただいた期間が短くて自分用のセッティングを煮詰めきれないまま最終判断せざるを得なかったこともあり、今回はインフィニティを選びました。     　ディーラーの吉田メディカル様、アーガス様、また機械メーカーの日本アルコン社様、アボット社様、ボシュロム社様、ニデック社様、本当に有難う御座いました。私はこれからニューマシンを得て、今まで以上に安全な白内障手術を提供できるように頑張って行きたいと思っています。

  2011.09.29

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  新型白内障手術機械、購入マシンが決定しました。！！

  　さて当院では、この半年程をかけて様々なメーカーの新型白内障手術機械をデモさせて戴きながら新規購入を検討してきたのですが、この度ついに購入マシンが決定しました。       　購入候補は、日本アルコン社の「インフィニティ」           　アボット社の「シグネイチャー」          　ボシュロム社の「ステラリス」            　唯一の国産、ニデック社の「フォルタス」       　の4つでした。どのマシンも現在私が使用しているCV7000よりは様々な意味で大きく進化しており、その選択は楽しくも苦しいものでした。        　そして、私がこのいずれも魅惑的な4つの中から最終的に買ったマシンは、、、、、、（続く）

  2011.09.27

• ＩＦＩＳ（術中虹彩緊張低下症候群）対策の個人的メモ書き。

  　今日の日記は眼科専門医向けのやや特殊な内容となっております。ご了承下さい。      　さて、この数年のことですが、前立腺肥大（ぜんりつせんひだい）というおしっこの出方が悪くなる病気で、治療のためにα1遮断剤というお薬を飲んでいる患者様が激増しています。具体的には「ハルナール、フリバス、ユリーフ」などの商品名のものが多いのですが、これらが日本では現在なんと年間で8億個！も処方されています。     　泌尿器科の先生にとってはありふれたお薬で、非常にカジュアルに気軽に処方されているのですが、これらの薬を飲んでいると白内障手術時に40％の確率でIFIS（アイフィス：術中虹彩緊張低下症候群）というやっかいな合併症を起こすことが知られています。　これは、お薬の影響で虹彩（茶目）がフニャフニャになってしまい、術中の水の流れでうねったり縮んだりして手術が難しくなることを言うのですが、その症状がシビアな場合には手術の安全性に関わることもあり、我々白内障手術専門医の大きな悩みの種となっています。     　これはα1遮断剤が「瞳孔散大筋のブロック」を起こすからなのですが、α1受容体を選択的に活性化させる「フェニレフリン」という薬剤でこのIFISは予防できることが知られるようになってきました。ただし、そのためにはミニムスという使いきりタイプの点眼剤を個人輸入しないといけません。また、一般的な散瞳剤の「ミドリンＰ」にもフェニレフリンは入っていますが、原液でないと前房（目の中）内濃度が足りないし、そのミドリンＰには防腐剤が入っているので原液使用は無理です。     　　ただ、身近なところで出来る範囲でもこのIFISを予防する手段は色々あります。今日はその対策を個人的メモ書きとしてまとめておきます。     1.　そもそも白内障手術前に、α1遮断剤を飲んでいないかをしっかり確認する。割と「そういえば泌尿器科の先生に内服開始を勧められている」ということも多く、その場合は先に手術をさせて貰えば良い。また、現在α1遮断剤を内服中の場合、休薬してもIFIS発症は予防できないというデータが多いが、個人的な臨床体験からは「休薬すると少なくともパワフルなIFISはほとんどない」のも事実であり、症例の難易度によっては可能であれば一時的な休薬をお願いすることも魅力的なオプションだと思う。     2.　実際の手術に際して1番効果があるのはこれ。新品のネオシネジン点眼液（フェニレフリン）を1mlシリンジに吸っておいて、手術の洗眼後に結膜下注射しておく。その量は0.1mlくらい、感覚としては少し結膜が膨れるくらいで十分で、これでIFIS発症率を大幅に減少させることが出来る。     3.　散瞳不良症例はIFIS発症の可能性が高いので、必要に応じてＢＳＳ2.5ｍｌにＭＰ1滴入れてそれを前房内投与する。（ただし想定リターンがリスクを上回る場合のみ）     4. それでも無理で術中にパワフルなIFISを起こした場合には、前房形成能の高いヒーロンＶを適宜使用する。（ただし個人的にはヒーロンＶにはあまり過度な期待を抱かない方が良いと考えている）      　以上です。これからもより安全で効果的なＩＦＩＳ対策を追い求めて行きたいと考えています。

  2011.09.25

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  マキュエイド、採用しました。

  　当院では、眼科手術補助薬のトリアムシノロンアセトニド（商品名マキュエイド硝子体内注用40mg）を採用しました。              　　このマキュエイドは「硝子体（しょうしたい）手術時の硝子体可視化」に用いるものです。具体的には白内障手術時に後嚢破損（こうのうはそん）という合併症が起こった場合に使用します。      　後嚢破損が起こると、硝子体という目の奥の組織をうまく処理しないといけないのですが、この硝子体というのは透明から半透明のゲル状のものであるためなかなか見えにくいという問題があります。今までは経験と勘と処理する機械が硝子体を吸い込む音などを頼りに対処していたのですが、このマキュエイドを振り掛けると見えなかった硝子体が可視化されるので、より確実に安全に硝子体を処理できるようになります。      　本当はこのマキュエイドが登場しないのが一番良いのですが、手術と言うのは「常に何があるか分からない」ものですし、これからも万全の備えを持って白内障手術に臨んで行きたいと考えています。

  2011.09.06

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  最新型の眼内レンズを使ってみました。

  　私が専門としている白内障手術、水晶体の濁りを取って代わりに人工の眼内レンズを入れるというものなのですが、我々眼科専門医は手品師ではないので、手術のためには当然切開が必要となります。     　私が眼科医になった10年程前には、強角膜で4.1ミリ程度が標準的な切開幅でした。その後、機械・手術手技の革新が続き、切開幅はどんどん小さくなっていきました。3.2ミリ、3.0ミリ、、、、、     　そしてクリニックを開業した3年前、私は2.8ミリの切開幅で手術をしていました。その後手術機械のＵＳチップというものをＳＳサイズに変更し、自らの手術手技も極小切開に対応するべく改善を加え、使用する眼内レンズも変更して、2年前からは全ての手術を2.4ミリ切開という小さな傷から行ってきました。ただ時代の進化は続き、最近では切開幅は更に小さくなろうとしています。      　そして先週のことですが、日本のＨＯＹＡ社の「i Sert  Micro251」という最新型の眼内レンズを使ってみました。       　この新型レンズは直径は6ミリなのですが、上手い事考えて折りたたまれており、強角膜2.2ミリ！という小さな切開から目の中に挿入することが出来るのです。        　それでは、実際の手術場面をお見せしましょう。       ↑　このように、とっても小さな傷口から無事に手術が終了しています。      　小さな傷口から手術をすれば、術後の傷の治りが早く、乱視が少なく、感染にも強いと良いことばかりなのですが、我々手術をする外科医の立場からすると、手術時の操作性の低下や新しい技術手技を要求される等、非常に厳しい部分も実はあります。     　ただ、大切な患者様のためには少しでも小さな切開幅を目指す努力をすることは当然のことです。当院では近いうちに白内障手術機械を最新型のものに買い換えることを予定しており、更なる新型レンズへの変更も含め、強角膜2.2ミリの超極小切開に対応していきたいと考えています。

  2011.08.11

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  新型白内障手術機械ステラリスのファーストインプレッション。

  　さて先週からデモを開始させて頂いた、新型白内障手術機械のステラリスですが、今日はそのファーストインプレッションを個人的なメモ書きとして残しておきます。なお、本日の日記は眼科専門医向けのやや特殊な内容となっていますことをご了承下さい。       1.　新開発の超音波ハンドピースは確かに出来が良い。    　贅沢な6クリスタルなのが効いていて、思ったとおりの滑らかな溝がシャリシャリ掘れるので手術のストレスが少ない。この点、溝堀り能力では抜群の日本アルコン社のインフィニティとほぼ同格と感じる。      2.　溝堀後のセグメントモードだが、ハイドロダイセクションがしっかり回ってかつ２分割がきちんと出来ており、チン氏帯が普通ならばという前提付きだが、とにかくセールス文句通りのパフォーマンスで目を見張る。ベンチュリーならではの吸引力・水晶体核の保持力は驚異的であり、今のところ4分割して核処理をしているものの、実際には2分割さえ出来ていればUStipを前房のセイフティーゾーンにのんびりと置いているだけで魔法のように処理してくれる。      3.　またその前房の安定性も掛け値なしに凄い。フットペダルを自信と確信を持って踏み込める感じで、ステーブル・チャンバー・チューブ・システムの威力をまざまざと感じる。極めて安全な手術を行える感じで、嬉しくて術中に「思わず笑みがこぼれる」ほどである。      4.　ＩＡでも特に違和感は感じない。アボット社のシグネイチャーのペリスタポンプでのＩＡの精度には叶わないと思うが、合格点のレベルには達している。      5.　逆に欠点としては、この間の福岡でのJSCRS2011でも指摘されていた通り、術中にエアバブルは確かによく発生する。これは率直に言ってかなり邪魔で手術のストレスになる。         6.　売りのステーブル・チャンバー・チューブ・システムだが、一日に5例くらい連続で手術をすると、やはり詰まってしまうことがあるようである。    　実際のデモ中でも連続4例くらいが限界かな？と言う感覚があった。詰まると手術効率が急激に落ちるとの事で、危険でもあるしコストがかさむという問題もある。      7.　私も含めペリスタマシーンに慣れている術者が多いので、完全ベンチュリーマシンのこのステラリスに対応するには、気を使わなければならない点がいくつかある。具体的にはハイドロと核の2分割を確実に行うことが必須条件であり、手術の基本手技能力に対してはシビアなマシーンである。         8.　まとめると、そのステーブル・チャンバー・チューブ・システムは確かに素晴らしい。圧倒的な吸引力と前房の安定性は、「これこそ次世代のマシーンだ」と素直に実感させられる。その一方でいくつかの欠点もあり、現段階ではまだ評価しきれないと感じている。

  2011.08.05

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  新型白内障手術機械ステラリス、現在デモ中です。

  　現在当院では、製造販売元のアメリカのボシュロム社様及びディーラーの吉田メディカル社様の御厚意で、最新型白内障手術機械のStellaris（ステラリス）をデモ中です。         ↑　ボシュロムのロゴ、カッコイイですね。        　このステラリスは、今我々白内障手術専門医の間で話題沸騰の超ホットなマシーンです。というのは、画期的で革新的なシステムを搭載しているからなんですね。       　その最大の特徴は何と言っても「ステーブルチャンバーチューブシステム」にあります。          　これはベンチュリーマシーンの欠点を大きく改良したもので、高い吸引圧で水晶体核を保持できるのに、流量は低くて安全で前房（ぜんぼう：目の中の作業スペース）が極めて安定していると言うものです。要は「めちゃくちゃ良くなったベンチュリーマシーン」ということですね。        　またこの画期的なチューブシステムだけではなく、    　新開発でレスポンス抜群のロータリーベーンポンプ       　他社の4クリスタルに対して、6クリスタルと贅沢仕様で滑らかな超音波発振が可能な超音波ハンドピースも出来が抜群という話です。（これは車で4気筒よりも6気筒の方がフィーリングが上質というのと似ているかもしれません）     　さて、この話題騒然のニューマシーン、ステラリス、実際に使用してみたらどうだったのでしょうか、、、、、、（続く） 

  2011.08.02

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  白内障手術オープンソース2011～対難症例プログラムをインストール（ＪＳＣＲＳ参戦記10）。

   さて、熱い熱い「フェイコマシーン対決」のセミナーの後は、機械展示場で涼んだり久々に出会った眼科医の方と楽しくおしゃべりをして休憩し、その後、          　メインシンポジウムの「白内障手術オープンソース2011～対難症例プログラムをインストール」へ参加しました。     　この中で勉強になった話を自分用のメモ書きとして書いておきます。以下は専門的な話となりますので、難しい方は読み飛ばして下さい。      1.　水晶体の固い核では、とにかく大切なのは確実に4分割することである。2分割は常に掘りたいところにピントを合わせる　こと、そしてとにかく　後嚢（こうのう：水晶体の袋の裏面のこと）ギリギリまで掘る　ことが大事。     2.　2分割時も4分割時もそうだが、　「底まで割れている」ことを確認する　ことが大切。     3.　溝堀時にフェイコパワーを上げるのを忘れがち　なので注意。     4.　スリーブ蹴りを防ぐため、　特に手前側をしっかりと掘る　こと。     5.　固い場合、真ん中からではなく周辺から分割するのも有用。     6.　ＩＦＩＳ対策では「来るぞ！」という心構えが大切。     7.　瞳孔の全幅切開について。12時部を大きく切ったら、手術終了時に下方を大きいバイトで3つくらい切っておけば、割とそれで問題はない。     8.　瞳孔縁切開は、マルチプルで切るのが一般術者には確実なので最も適している。浅いバイトをできるだけ多数作るのがポイント。瞳孔径は最低でも6.0ミリ以上にすること。その際、角膜のサイドポートは4つ開けても大丈夫。また、虹彩の下に粘弾性物質を多量に入れない　こと。     9.　ＣＣＣが不完全になると、大体その25％で後嚢破損が起こる。やはり確実なＣＣＣは大切。     10.　Ａ－ＶＩＴ時は「正しく電車道を歩く」 ことが大切。　具体的には、核娩出（まずビスコエクストラクション、無理なら機械的娩出）→Ａ－ＶＩＴ→ＩＯＬ挿入・逢着（ここで眼圧が低ければサイドポートから虹彩下にＢＳＳを入れて眼圧を正常化する。眼圧が上がっていればその後にＩＡしても大丈夫とのこと。これは知らなかった！）という 決められた手順を必ず守る こと。     11.　ビスコエクストラクション時には、核の見た目の倍の切開幅が必要　。　というのは核には「厚さ」があるため。（トラブル時に切開幅の拡大をケチると虹彩を痛めたりして、より重篤な合併症につながるので本当に注意が必要。　要は　「トラブったら、思い切って大きく切開幅を広げろ！」　ということ。敗戦処理でベストを狙わないこと。）     12.　ＪＳＣＲＳの最新の推奨では、ＩＯＬ逢着は必ずしも同時手術でなくて良い　。　　　（網膜剥離等の重篤な合併症があり得るため。）     12.　下手な術者は顕微鏡のセンタリングが悪い　。　（これは自分の体験でも、また他の先生の手術を見学したときにも絶対に間違いない。そのため私も常に気を付けている。）      　いやあ、勉強になる、そして身につまされるシンポジウムでした。（続く）

  2011.07.19

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  対決！フェイコマシーン、フォルタス編（ＪＳＣＲＳ参戦記9）。

   さて大好評を戴いてきた、この「対決！フェイコマシーン」シリーズですが、いよいよ最終回となりました。      　4番手は唯一の純国産メーカー、二デック社の「フォルタス」です。        　　私は現在、このフォルタスの前機種のCV-7000を使用して手術をしています。国産らしくトラブル皆無で耐久力のある信頼できるマシンです。     　その私がこのフォルタスをデモしたときの最初の印象は「うわぁ、良くなったなあ」というものでした。他社のように超音波の横振動をする訳ではないのですが、基本技術を磨き上げて非常に良いマシーンに仕上がっています。具体的には、手術中にトラブルを起きにくくするシステムが優れています。フットペダルをベタ踏みしていても、後嚢（こうのう）と言う大切な袋にUStipが接触しないように、内蔵されたコンピューターが検知してパワーダウンしてくれるのです。私も今回色々なマシンをデモさせて頂きましたが、一番安心してフットペダルを踏み込めたのはこのフォルタスでした。日本製らしい親切さと耐久力に満ちた極めて魅力的なマシーンですね。    　　セミナーでは、眼科の研修を始めたばかりの研修医の先生がフォルタスで実際に手術している動画が供覧されたのですが、恐らくまだ目の中のスペース感覚が全く掴めていないのでしょう、UStipで吸ってはいけない後嚢（こうのう）を何度も誤吸引し、それでもフォルタスの安全性能のおかげで破嚢（はのう）という合併症を起こさずに済んだというインパクトのある映像でした。会場からはフォルタスのこの驚異の安全性に対して感嘆の声が上がっていましたね。      　逆にこのフォルタスの欠点としては、他社製品に較べて技術革新が少ないということが上げられます。普通の固さの水晶体核では差が出ませんが、固い難症例では現状やはり少し差がある、という印象です。唯一の国産マシーンですし、これからの更なる成長に期待したいですね。

  2011.07.15

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