不妊治療薬投与ミスのニュースを読んで

2012.03.02

カテゴリ：お仕事

いやー

ボケボケです。

昨日書いた日記、なぜか2/27付の日記になっている（汗）（汗）

昨日の日記（卵子の幹細胞の話）は、書こうと思って下書き途中で終わっていて、

そうだ、続きというか改めて書こうと思ってそのまま書き出したら・・・

あろうことか、下書きの日付のままアップされてしまった模様。

あぁ。あとから見た人にはわからないだろうけれど・・・。

しょーもないミスをしてしまいました。ごめんなさい。。。

そして。

こちらは『しょーもない』では済まされない投薬ミスの話。

2/28に発表されたニュースです。。。

http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=55207

名古屋大の付属病院で、有効成分が本来の量より少ない量で薬が作られ投与されていた事件。

このニュース「健康被害や投与量不足による妊娠への悪影響はなかった」としていますが・・・。

名古屋大では黄体ホルモンの腟坐剤を薬剤部で作成していたようですね。

確かに黄体ホルモンの腟錠は市販されていないので

今もなお、作っている病院がクリニックから大きな病院まで沢山あります。

なんで市販されていないのかと言うのは、

薬価が安すぎて、作成するコストの方が高くなってしまい、

製薬会社が利益を得られない可能性が高いからだ、と以前聞いたことがあります。

でも黄体ホルモンは、黄体期の補充として、

排卵後や、胚移植後に必要なホルモン。

特に黄体ホルモンの分泌が少ない人や、

採卵の際の注射によって黄体ホルモンが抑えられている場合、補充しなければなりません。

ただ、従来からある黄体ホルモンのお薬は、

効き目がマイルドな飲み薬（デュファストンやプロべラなど）と

筋肉注射なので毎日の注射が大変な注射薬（プロゲストンなど）があるのですが、

ちゃんとシッカリと黄体ホルモンとして補充されなければならない

胚移植周期などでは、毎日の注射が本当に大変で、

お尻や肩などの筋肉が、どんなに揉んでも硬く腫れてしまったりすることがあるので、

腟坐剤が使われている病院が多くありました。

つまり・・・。

黄体ホルモンとして、腟剤だとしても、しっかりと効いてくれなければ困る訳で。

本来の必要量より少ない訳だから、健康被害はむしろ無くて当然ですが、、、。

妊娠への影響が少なかったかどうかは・・・

正直わからない、というのが本音なのではないでしょうか。

ちょっとの量だから、大丈夫、とかそういう問題なのかな・・・。

このニュース、読んでいて私自身がちょっと疑問に思いました。

もしかしたら、このせいで妊娠できなかった患者様がいらっしゃるかもしれない。

その可能性は「0」ではないはずです。

だから謝罪をきちんとして、公表に至ったんですよね。

あってはいけない医療ミスの一つだと、私は思っています。

しかも気づいたのは、担当者が変更になったから、だとか。

つまり間違えていた本人はミスに気づいていなかったのだそうです。

「思い込み」によるミスなのかもしれませんが・・・。

私たち医療者は、常にこういうミスと隣り合わせであることを肝に銘じ、

日々しっかりと確認しながら仕事をしなければならないな、と思ったニュースなのでした。

それでは今日も