最近目を引くような記事がないので、どうしても更新が滞っています。今日はアメリカ型・イギリス型・日本型の医療について考えることで、更新不足を補うことにします。なお、リンク先はググって見たら最初の方にヒットしたところであって、吟味して選んだわけではありません。

アメリカ型医療

　何しろ高額な医療であり、お金持ちか大企業に勤めていて十分な保険に加入していないとまともな医療は受けられません。患者の権利意識も強いでしょうが、医療従事者の権利意識も更に強いので、日本の「患者様」のように偉そうにはしていられないでしょう。経済的理由から低アクセスであり、高負担は言わずもがなですね。


イギリス型医療

　税負担が大きいだけあって、公的医療だけに限れば自己負担はゼロ。ただし、自分のプライマリードクターを決め、そこでしか初診を受けられません。プライマリードクターが高度専門医療機関に紹介してくれなければ、専門医療を受けられない制度です。ちょっとした風邪くらいでは（おそらくはインフルエンザでも）家で寝ているように言われるだけで、治療はして貰えません。いよいよ症状が無視できない状況までは放って置かれる可能性が高いのではないでしょうか。低医療費低アクセスの典型と思われます。


日本型医療

　自己負担があるとはいえ、元々の医療費が極端に安く、また、自治体による補助などもあるため、低負担と言って良いでしょう。基本的にはどの医療機関を受診するのも自由ですから、アクセスは抜群です。このような低医療費高アクセスを実現している国はほとんど無いでしょう。新型インフルエンザの死亡率が日本だけ低いのは、このような事情があるからだと見なされています。

　しかしながら、日本型医療のリンク先にもありますように、医療費の低い日本でありながら、医療費を押し上げる日本独特の要因があります。以下に引用します。

B.わが国特有の医療費増加要因
　1.病床数が多い、在院日数が長い
　2.薬剤価格が高い、薬剤使用量が多い
　3.医療材料価格が高い
　4.検査が多い
　5.受診回数が多い
などです。

　元々病床あたりの医師・看護師の数が欧米に比べて桁違い（本当に桁が違う）に少ないのに、少ない診療報酬が薬剤や医療材料に消えてしまい、労働環境の整備には投資できません。医療が高度になり、以前なら助からない患者にも濃厚な医療が施されるようになって人手は必要なのですが、増員のないままに労働だけが強化されています。リンク先ですらあきらめムードで「労働基準法は医師には適用されないのです」等と誤った認識を垂れ流しています。医師自身が要求しなければ誰も助けてくれないと言うだけで、医師にも労働基準法は適用されます。

　海外からは高く評価される日本の医療ですが、団塊の世代が高齢化するに従って黙っていても医療費は高騰します。ところが誰も負担を引き受けようとはしません。医療従事者に奴隷労働を押しつけようにも、もはや限界です。このままでは必ず日本型医療は崩壊します。

　日本型医療が崩壊したとき、どのような方向を模索したらよいでしょうか。今のまま放置すればアメリカ型になりそうです。また、行政はイギリス型を目指すかも知れません。私自身は本当に重大な病気になったときにだけ援助して貰えば良いので、入院患者と（治療が必須の）慢性疾患の外来患者を除いて健康保険を使わないような制度を支持します。

　つい今し方、県医師会からファクスが入りました。新型インフルエンザのワクチンの在庫が無く、配布を中止するとのお知らせです。既に発注した分はなかったこととし、１６日に再発注する予定は一週間繰り延べになり、発注期間は二日間だけとのことです。

　これほど貴重なものであれば、ほんのわずかでも無駄にすることは許されません。少なくとも、常識をわきまえた人ならそう思うはずです。でも、その様な常識はこの国では許されないようです。建て前を守るためなら、貴重なものを無駄にするくらい何でもない人たちによって、少なくとも鳥取県は運営されているのでしょう。そして、メディアは何の疑問もなく、只病院の不始末であるかのように報道するだけです。

余った新型ワクチン職員親族に接種…鳥取・西伯病院
2009年11月12日（木）14:47　YOMIURI ONLINE

　新型インフルエンザワクチンの医療従事者への優先接種を巡り、鳥取県南部町の町国民健康保険西伯病院の医師が、余ったワクチンを病院職員の親族２人に接種していたことがわかった。

　県は「身内優先との誤解を招く」として適切な接種を行うよう注意し、同病院も「余剰分を有効活用したつもりだったが、結果的にまずい判断だった」と陳謝している。

　同病院や県によると、県内でワクチンの医療従事者への優先接種が始まった１０月２１日、同病院で初回分の医療従事者に接種した際、ワクチンが余った。国は、ワクチンを２４時間以内に使わない場合、廃棄するよう指導していることから、担当の男性内科医師は「もったいないから」と、余剰分を看護部長の孫（２）に接種。３０日にも余剰が発生したため、薬剤部の職員の娘（１１）に接種した。今月上旬、病院が接種対象者を県に報告し、子どもへの接種が表面化した。

　陶山清孝・同病院事務部長（５３）は「ワクチンが無駄にならないよう工夫、節約した結果、子どもに使う分量が余った。誤解を与える行為で申し訳ない」と話した。

　岩垣宝祥・県医療指導課長は「余剰分の有効利用は構わないが、あくまで国が示した優先順位に従って行うべきだ」と指摘。県は近く、ワクチン接種を行う県内の全病院に、接種の優先順位を守るよう通知する。

　現場を見ていないので軽々しく批判することは出来ませんが、あくまで一般論としては、カテーテル検査の時にガイドワイヤーの位置を確認しないのは初歩的な過ちです。でも、今回記事をご紹介するのは、内容ではなく、書き方に違和感を感じたからです。タブロイド紙は、今後このような表記が標準となるのでしょうか。

医療過誤で死亡　２医師書類送検　千葉北署
2009年11月6日 提供：毎日新聞社

　心臓の検査時にカテーテルの操作を誤って患者を死亡させたとして、千葉北署は５日、医療法人社団「有相会」最成病院（千葉市花見川区柏井町）に勤務する非常勤医師の女（３０）と医師の男（５０）を業務上過失致死容疑で書類送検した。

　送検容疑は、０８年１２月３日、同区の男性会社員（当時５０歳）の心臓血管カテーテル検査をした際、本来は心臓付近に到達させるカテーテルのガイドワイヤを誤って脳血管に進め、脳血管損傷によるくも膜下出血を引き起こし、同９日に死亡させたとしている。ともに容疑を認めているという。【神足俊輔】

（該当部分を強調しています）

　手術時の遺残物については何度も書いていまして、それを防ぐためには術直後にレントゲン写真を撮る他はないと主張しています。どんなに注意していても遺残をゼロにすることは出来ないので、遺残があれば発見できる体制が必要だというわけです。

　つまり、遺残があり得ることまでは想定内、それを放置すればミスですが、発見して取り除けばミスとは言えない。これが手術に関わる側の認識です。本来なら警察に届け出る必要もない事例だと思いますが、家族が騒いで報告せざるを得なかったのでしょうか。

　誤解をする人がいるといけないから念のために言っておきますが、残しても見つければいいのだと言っているわけではありません。残さないように最大限の努力をするのは当然ですし、残してしまったら、何故そのようなことが起きたのかの検証は必要です。必要なのは再発の防止であって、刑罰では無いと言うことを以前から主張しています。

心臓内にナット残す　患者は死亡、因果関係否定
2009年11月6日 提供：共同通信社
　
　足利赤十字病院（栃木県足利市）は６日、１０月に群馬県太田市の６０代男性に心臓手術をした際、心臓内に金属製のナットを置き忘れていたことを明らかにした。直後に気付きナットを取り出したが男性は死亡。病院は「ナットを残したのはミスだが、死亡との因果関係はない」としている。

　病院によると、男性は１０月５日、心臓の僧帽弁を人工弁に換える手術を受けた。執刀は医師３人が担当。ナットは手術器具の一部で大きさは約１・５センチ、左心房に残された。人工弁を置き換えた際に誤って落ちたとみられる。

　心臓の手術直後、器具の遺留がないかを調べるエックス線撮影でナットを発見。すぐに手術で取り出したが男性は８日に死亡した。男性は心臓疾患で数年前から治療を受けていたという。

　病院は足利署に事故を報告、同署が業務上過失致死の疑いもあるとみて事情を聴いている。

　医療をしていると、ほとんど救命は不可能だが一縷の望みを託して治療に望むことはあります。心肺機能が低下し、そのままでは死を免れないときの心肺補助装置の使用は、ダメでもともとの場合が多いでしょう。ダメでもともとの場合にダメだったら刑事罰というのであれば、どうしたらよいのでしょう。何もせず、そのまま死なせろと言うことですね。

カテーテル挿入で患者死亡…大阪医療センター
09/10/19読売新聞

　大阪市中央区の国立病院機構「大阪医療センター」で、人工心肺装置の装着手術を受けた男性患者（６９）が、カテーテル挿入時に血管を損傷し、死亡していたことがわかった。大阪府警は、医師の挿入ミスの可能性があるとみて、業務上過失致死容疑で捜査を始めた。

　府警や同センターによると、男性は今月５日、経営する大阪市の工場で起きた火災で一酸化炭素中毒などで意識不明となり、同センターに搬送された。１１日に人工心肺装置を取り付ける手術を受けたが、医師が太ももの静脈からカテーテルを挿入した後、容体が急変し、同日中に死亡した。

　病院から届け出を受けた府警が１３日、遺体を司法解剖した結果、死因は左太ももの静脈損傷による出血性ショックと判明したという。同センターの斉藤三則管理課長は「現段階では医療過誤ではないと判断している。院内に検証チームを設置し、原因を究明したい」としている。
　

　解剖する医師は臨床の現場を知りませんから、静脈に損傷があって死亡すればこんな判断をするのかも知れません。この事例の人工心肺装置というのは、PCPS　と言われる心肺補助装置と思われます。通常は大腿部の動静脈を穿刺しますから、それらの血管は傷つくわけですが、さすがにそれを「損傷」とは言わないでしょう。言うのかな。

　おそらくは静脈を穿刺するときに貫いたのだろうと思います。これは良くあることで、引き抜いてきて、血液が逆流するところで進めれば血管内に針を進めることが出来ます。通常はこれを失敗とは言いません。そもそも、大腿静脈を損傷したくらいで人間は死にません。それで死ぬようならカテーテルの挿入は不可能です。

　この事例は意識不明から６日後に PCPS を行っています。つまり、いよいよ死が免れない状況になってきたので、何とか持たせようとしたのでしょう。そして、装着のための手技中に坂を転がり落ちるように亡くなったものと思われます。ダメでもともとの治療をして、実際にダメだっただけのように思うのですが、そうですか、業務上過失致死ですか。

　多くの大学病院で、大学院生が無給で働いています。無給どころか授業料を払っているのです。授業料を納めながら労働をすることが博士になるための不文律なのです。雇用関係ではないのですから、医療紛争や労災の時に問題になるだろうといつも心配していました。

　実際に事故が起きれば、大学側が素直に責任を認めるわけもなく、結局は裁判にゆだねられます。それでも、形式論ではなく、実情を見据えた判決が出てホッとしました。

医大院生は勤務医と同じ　「過労で交通死」鳥取大に賠償命令

2009/10/16 13:57更新 イザ！

　鳥取大医学部の大学院生で医師だった男性＝当時（３３）＝が付属病院で徹夜勤務をした直後に交通事故死したのは、睡眠不足や過労を生じさせた大学側の責任だとして、両親が鳥取大に損害賠償を求めた訴訟の判決で鳥取地裁は１６日、約２千万円の支払いを命じた。

　朝日貴浩裁判長は判決理由で「大学院生の業務内容は勤務医と大きく変わらず、業務の性質は精神的負荷が高いものだ」と認定。「大学側には（過酷な勤務で）事故発生が十分予測可能だった」と安全配慮義務違反を認めた。

　研修などの名目で無給のまま医療業務に従事している院生の医師について、「雇用」する側の大学に安全配慮義務があることを認める司法判断。医大院生の過酷な勤務実態は国会などでも問題化しており、各地の大学で進む雇用契約締結の動きにも影響しそうだ。

　研修医については平成１７年の最高裁判決が、労働基準法上の「労働者」に当たるとの初判断を示したが、原告側代理人によると、院生の労働者性を認めた判例はないという。

　

　メディアは危機感を煽った方が商売になります。新型インフルエンザにしても、防護服に身を固めた茶番劇を何度も放送するなどして、危機感を煽ってきました。そのおかげで、パニックになった学校や企業は陰性証明を求めるようになってきました。

　そもそもインフルエンザを発症していなければ検査で陽性になるはずもなく、家族が発症したから検査しろと言われても医学的には意味がありません。私の息子も発熱と下痢があったとき、職場から陰性証明を持ってこいと言われました。仕方がないので、知り合いの開業医に頼みましたが、症状からインフルエンザとは思えなかったので、後ろめたい気がしました。検査薬も余っているわけではないからです。

　インフルエンザが疑われる症状がある場合であれば検査する意味はありますが、検査が陰性の場合、検査が陰性である証明は出来てもインフルエンザではない証明は出来ません。陰性だからと言って、安全が保証されたわけではないのです。症状があるなら症状が治まるまでは休むべきですし、出来るだけの配慮は必要です。

　煽っておいて落ち着くように求めるのはマッチポンプのような気もしますが、何もしないよりは良いと思います。やっとこのような報道もされるようになってきました。

「陰性証明」求め来院続々　厚労省「不要」企業に通知へ　新型インフルエンザ
2009年10月10日 提供：毎日新聞社

　新型インフルエンザの感染拡大で、発症していない人が「陰性証明」を出してもらおうと医療機関を訪れるケースが続出し、自治体や医師会が自制を呼び掛けている。家族が感染した場合、勤務先や学校が出勤・登校を認めるのに、陰性証明を求めているためだ。しかし「陰性」を完全に証明することは医学的に無理があるうえ、医療機関の負担増にもなっている。厚生労働省は近く、日本経団連などを通じて企業に対し「陰性証明を求める必要はない」との通知を出す。

　滋賀県は９月中旬からホームページ（ＨＰ）上で「陰性証明・完治証明を求めることはお控えください」との文書を掲載している。県健康推進課によると「陰性証明を出すよう求められた」という相談が８月ごろから増え始めたためだ。

　東京都大田区も「学校や会社も、必要ない検査は求めないで」とＨＰに掲載。大阪府医師会は「発症前の検査に医学的な意義はない」とするポスターを作製した。

　医療機関が陰性証明を求められた場合、簡易検査キットを使って感染しているかどうかを判断するが、キットは本来、発熱などの症状が出てから約１２時間たたないと陽性反応が出ない。厚労省新型インフルエンザ対策推進本部は「症状がない人に簡易検査キットを使っても陰性の証明はできない」と説明する。また滋賀県健康推進課は「未発症の人に陰性証明を出すことは、医療機関の負担増になる。本来必要な発熱患者のための検査キットが不足することも心配」と話す。

　医療現場では、訪れた人に、検査キットの数が限られていることや、判定できないことを丁寧に説明して断っている医師もいる。大阪府高槻市、高橋医院の高橋徳院長（６２）は「接客業などで『陰性証明書』を求めるようだ」と話す。

　企業などが陰性証明を求める背景には、小学校や幼稚園が「治癒証明書」の提出を求めてきた流れがあるようだ。厚労省は「家族が感染しても、症状がないなら、経過を見ながら通常勤務を続け、異常を感じたら休めばよい」と説明している。【林田七恵、高野聡】
　

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