私は麻酔科医なので、麻酔のミスを認めた最高裁判決となれば放ってはおけません。少し前の記事ですが、こんな報道がありました。
麻酔投与ミスで差し戻し 最高裁、死亡原因と認定
09/03/27記事：共同通信社
新潟県立十日町病院で手術中に死亡した女性の遺族が「医療ミスがあった」として、新潟県に約4200万円の賠償を求めた訴訟の上告審判決で、最高裁第2小法廷（古田佑紀（ふるた・ゆうき）裁判長）は27日、一部賠償を命じた2審東京高裁判決を破棄、損害額を算定し直すよう審理を同高裁に差し戻した。麻酔を過剰投与したミスと死亡との因果関係を認めた。
2審判決も投与ミスを認めていたが、死亡との因果関係のある過失とまでは認めず「延命可能性を侵害した」として約1400万円の賠償を命令。遺族側が上告していた。
判決によると、大腿（だいたい）骨を骨折した女性＝当時（６５）＝は1997年6月、全身麻酔と局所麻酔を併用した手術中に心停止し、心臓マッサージなどの措置で一度は心拍が再開したが、死亡した。
この事例はネット上で
最高裁判決文（要ＰＤＦソフト）を読むことが出来ます。麻酔の経過が判決文の通りなら、麻酔そのものに問題があったことは否定できません。判決文から、経過の部分を引用します。
(2) 本件手術の経過
ア Ａは，平成９年６月１０日，麻酔前投薬として硫酸アトロピン（副交感神経遮断剤）０．５mg，ハイドロキシジン（抗アレルギー性精神安定剤）５０mgの筋肉注射を受け，午後１時１５分ころ，手術室に入室した。Ｃ医師は，硬膜外麻酔のための硬膜外カテーテルをＡの第１腰椎と第２腰椎の間から硬膜外腔に挿入した後，午後１時２５分ころ，筋弛緩薬であるベクロニウム４mgを静脈内注入して筋弛緩させるとともに，ラリンゲアルマスク（気道確保のための喉頭マスク）を挿入して人工呼吸し，全身麻酔薬である笑気（亜酸化窒素）６０％（午後１時４０分ころから７０％）と酸素の混合ガスの吸入を行った。また，午後１時２５分ころから約１０分かけて，全身麻酔薬であるプロポフォール初回量８０mgを静脈内に投与して，Ａを就眠させ，午後１時３５分ころから７．５mg／kg／時で静脈内への持続投与を開始した。Ｃ医師は，午後１時３５分ころ，硬膜外麻酔として２％塩酸メピバカイン注射液２mlを硬膜外カテーテルから注入し，その後４～５分して，同液１８mlを同カテーテルから注入した（注入された塩酸メピバカインの量は，合計４００mg）。また，同時に，全身麻酔薬である塩酸ケタミン初回量４５mgを静脈内に投与し，次いで０．７５mg／kg／時で静脈内に持続投与した。
イ Ａの血圧は，午後１時２０分には収縮期血圧が１５２mmHg，拡張期血圧が８６mmHg（以下，血圧については，収縮期血圧と拡張期血圧を／で区切る形式により，単位を省略して数値のみで示す。）であったが，午後１時３７分に７５／４５，午後１時４８分に８０／５０に低下し，Ｃ医師は，各血圧低下に対し，昇圧剤（循環増強剤）である塩酸エチレフリン（エホチール）２mgを各１回静脈注射して，その都度収縮期血圧が１００を超える数値に血圧を回復させた。Ａの血圧は，その後午後１時５５分に８２／３５に低下し，Ｃ医師は，上記と同じ昇圧剤の静脈注射を行った。
ウ Ｂ医師は，午後１時５５分に執刀を開始し，股関節関節包を切開して大腿骨頭を股関節臼蓋より取り出し，午後２時１５分までに髄腔内を人工骨頭の大腿骨部分の形に合わせて削るなどの作業を行った。その間，Ａの血圧は，午後２時に７８／４０，午後２時５分に９０／４２に低下し，Ｃ医師は，午後２時５分ころ，昇圧剤の薬効を長時間均等に安定させるため，昇圧剤（血管収縮剤）の塩酸メトキサミン１０mgと塩酸エチレフリン１０mgを水分電解質の補給維持のためのアセテートリンゲル液に入れ，点滴静脈注射を行った。Ａの血圧は，午後２時１０分に１１２／５５に回復した。
エ ところが，Ａの血圧は，午後２時１５分に８０／４４まで低下した後，さらに急激に低下し，脈拍も午後２時１８～１９分ころにパルスオキシメーターで脈波を感知しなくなり，これを認識したＣ医師が総頸動脈の拍動を触知しつつ血圧を確認したところ，午後２時２０分には拍動を触知できない状態となり，自動血圧計も血圧の測定値を表示せず，心電図も異常パターンを示し，心室性期外収縮が頻発し，午後２時２２分ころ，心室細動（事実上の心停止。以下「本件心停止」という。）となった。
オ 担当医師らは，午後２時２０分ころから，血圧の異常な低下に対する措置及び心肺蘇生措置を講じた。すなわち，Ｃ医師は，異常を認識した後，まず気道の確保を確認し，上記のとおり持続投与していたプロポフォール及び塩酸ケタミンの投与を中止して，純酸素の吸入を開始し，昇圧剤の点滴を速めた上で，強心薬の静脈注射を行ったが，Ａに反応は見られなかった。試用人工骨頭を挿入して関節の緊張度や可動域を確かめていたＢ医師は，Ｃ医師の指示で手術を中止し，手術創を縫合した。そして，気管内挿管を行った上で，手術創縫合後の午後２時３０分近くに心臓マッサージを開始し，強心薬の投与，除細動，重炭酸ナトリウムの投与等を行ったところ，午後２時５０分ころ，脈拍が触れるようになり，心臓マッサージを中止した。しかし，心電図上は心肺蘇生を行った直後に見られる異常波形が続き，血圧は６０～４０／２０～１０であった。その後，Ａの血圧は，午後４時５分ころ以降８０～７０／２０前後となって低いながらも小康状態を保ち，午後４時３０分ころ自発呼吸が戻ったことから，担当医師らは，本件心停止の原因を探るためＣＴ検査を行うこととし，午後４時３５分ころ，ＡをＣＴ検査室に移動させた。しかし，検査開始後間もなくＡの血圧が低下し始め，再び心停止となり，アドレナリン等の投与，心臓マッサージ，除細動により心肺蘇生措置が講じられたが，功を奏せず，Ａは，午後７時５３分に死亡した。Ａの遺体について病理解剖は行われなかった。
次回に時系列に沿ってまとめてみます。
