この間は書類のお話をしたように思うのですが、まぁ、今日はその関連で。
お医者さんの必需品、といえば「
聴診器」「
白衣」「
カルテ」でしょうか。まぁ、この３つがそろっていれば何となく医者に見えてしまうので、なんちゃってにはちょうどいいコスプレ材料です（笑）カルテとはドイツ語（Karte）だと思うのですが、カードのような意味だと思います。学生時代、ドイツ語が
赤点だった僕には知るよしもありませんが・・・。とにもかくにも、カルテにはその日の患者さんの状態や訴えなどが記され、それに対して評価を加え、プランを立て、治療する・・・というようなことが書かれています。カルテの中身についてはまたの機会にお話を譲るとして、今日はカルテを書く心構えについてちょっと思ったことを書いてみようかと思います。
皆さんよくご存じの医師法には『
医師は、診察したときには遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない』とあり、診療録の記載義務が明示してあります。しかし、日常の業務に忙殺されてくるといわゆる電話などでの口頭指示・診察なしの投薬など
とても大きな声じゃ言えませんが、遅滞ならともかく記載すら忘れてしまう事項もたくさんあります。これが後でトラブルの元になったりするので、できるだけそんなことはないようにしているつもりなのですが、聖徳太子じゃあるまいし同時に何人もの訴えは聞くことができません。きっと他のお医者さん達はすばらしく業務を的確にこなし、遅滞なくカルテに必要事項を記載されているんでしょうねぇ・・・。うらやましい・・・。とにかく身の回りに起こった業務内容は記載・記載・記載！！となるのですが（Palmを持ち歩いてとりあえずPalmに手書きすることも多いのです）、数が増えればその分、雑になることは目に見えておりいわゆる読めない指示や内容（
達筆すぎるとも言いますが（笑））が乱発されます。本人でも読めないのじゃなかろうか？と思うのですが、記載というのは第三者が見ても分かるように書くことが基本で、読めなければ子供の落書きと一緒です。幸い、僕はくせ字が強いものの第三者からは『他のドクターよりは
比較的マシ』とお褒めの言葉をいただいているのでちょっと安心してますが、さらに精進を重ねて読みやすいカルテを・・・その前にカルテに書けよ
ゴルァ！（笑）
