多系統萎縮症の介護日記

毎年秋は豊中のT病院に検査を兼ねてのレスパイト入院をしています。
今年は10/7から10/13までの７日間です。

２年前の事故以来、自衛のために自費でヘルパーさんに入ってもらっています。
10/11までは何ともなかったのですが・・

10/12の午後２時半頃、私が病室へ入ってみると・・
なんと２年前と同じ事故が発生していました！

アモレの誤接続です。

自動吸引器（アモレ）がカフ上部の吸引口につながっています。

圧力計は80kPaを指したままでした。
午前の入浴終了後の接続で間違えたようです。

２年前は丸二日間この状態でした。
心拍数が110台まで上がり、炎症反応もあって入院が約半月延びました。

今回は発見が早かったので大事には至りませんでした。
誤接続防止でアモレをつなぐ箇所には両方に「アモレ」と書いてあるのですが・・効果無かったです。



今回は他にもう１件事故がありました。
上記の事故を発見した時に、経鼻栄養チューブを見ると、鼻から出ている部分がすごく長いのです。
いつもよりも約20cm長く出ています。
これでは先端は胃ではなく食道の中です。

看護師が言うには昼の栄養注入時は何ともなかったとのこと。
なら、その後の体位交換でどこかに引っかかって抜けたことになるのですが・・

妻はその時、右の鼻にチューブが入っていました。
そして体位は右向き、右の鼻で右向きにする時にチューブが引っ掛かって延びることなどあるでしょうか。
しかも20cmも・・

午前の入浴時はベッドから移動するので、その時に伸びたと考えるのが自然です。
昼の栄養は食道に注入されたことになります。

しかし看護師は栄養注入開始時は二人でチェックしているとのこと。
確かにシリンジで空気を送り込んで聴診器で聴くのは二人でやってます。
長さの確認もしているとのことですが、「長さOK」とかそんな言葉は聞いたことがありません。

経鼻チューブが間違って肺に入っても聴診器で音が聞こえるそうです。
なので聴診器のチェックでは長さの確認はできません。
長さの確認が形骸化しているのは明らかです。


上記２例とも看護師長に報告しました。
誤接続の件は今後は二人でチェックするとのことでしたが、栄養チューブの長さの確認は看護師を信頼しているとのことでした。

私の方からは声を出して確認していないので、確認しているかどうか分からない。鉄道会社でも命を預かる仕事では声を出して確認しているとお伝えしました。

妻の事例をたまたまの事故と取るか、潜んでいる問題を見つけ出すか・・病院のリスク管理の質が問われます。


こんなことがあるので、できれば入院させたくないのですが、田舎に空き家、お墓、畑などがあるので、年２回は入院せざるを得ません。
今後も身を守る入院（ヘルパーさんなど第三者がかならず一日一回は訪問する）が必要と強く思いました。