超急性期の食事開始の判断に迷うことがあり、書いてみることによって、考えを整理したいと思います。
（脳血管疾患、脱水が中心です）
発症後、1～4日程度で、
誤嚥のリスクが高い、または、嚥下訓練レベルと評価でき、現状（例えば、1週間～10日程度）、経口での3食栄養摂取がハッキリ「困難」と判断できる症例では、主治医にも報告しやすく、経鼻経管栄養などの栄養管理となることが多いです。
しかし、初回の嚥下評価時に、ゼリー～ペースト程度が何とか摂取できるレベルでは、判断に迷うことも多いです。
基本となるのは、もちろん嚥下機能そのものの評価ですが、超急性では、意識レベルも大きく影響してきます。
唾液の嚥下反射もあり、喉頭拳上の力もあり、経口摂取できそうだが、意識レベルも不安定（日内変動）で、時折軽度のむせがあり、誤嚥なく摂取できるか判断に迷う時は、以下の項目を判断材料にしています。
◆現在の意識レベルと変動、また、今後、意識レベルが改善してきそうか。
1日目より2日目、2日目より3日目と徐々に意識レベルが改善してきているか。または、日差変動があるのか。リハビリで離床が開始され、意識レベルの向上が期待できるか。
◆栄養状態
アルブミン値、BMI。あまりに痩せ型でアルブミン値も低い状態では、経口摂取よりも、まずは経鼻経管栄養で、栄養摂取を優先するという考え方もある。
ビーフリードなどのカロリーのある静脈栄養が投与されているか（これは主治医の考えによるところ）
◆炎症所見
熱発の有無、CRP・白血球数の推移。炎症のピークを過ぎているか。
◆口腔内環境、痰の咽頭残留。ムセの時、咳嗽にて喀出できていそうか。咳嗽力はどうか。
◆元々、病前にむせていなかったか。
これは、誤嚥のリスクが元々あったとも考えられるが、しっかり咳嗽できて誤嚥無く摂取できていたとも考えられる。ただ、前者を考えることが多い。
◆肺レントゲン、肺雑の聴診
これらの機能に加え、
◆主治医の考え方。食事に対して、慎重にすすめているのか。検査所見など総合的な判断で、経口摂取可能と考えているか。
症状の増悪も予見されるか。
◆看護師介助でも、朝夕の食事介助が可能か（技術的に）
◆患者本人の食べる意欲の有無
◆主治医の休みの日に、経口摂取の開始はしにくい。
など、考える点があります。これらの要素を組み合わせて考えています。
実際には、その時点または1～2日の嚥下評価結果を主治医に報告し、最終的に主治医の判断になります。
ただ、STとして、経口摂取できそうであれば、その考えを伝えたいきたいところです（すべて主治医だよりにならず）
3食経口摂取とならなかった場合でも、
◆経鼻経管栄養（1日3回）＋昼のみSTの直接嚥下訓練のパターンや、
◆しばらく（2～4日）、昼のみSTの直接嚥下訓練で経過を見るパターンなどあります。
