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ドクターイワタの認知症ブログ~認知症専門外来と専門往診の二刀流~

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Mar 4, 2024
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現在、新患初診は1週間以内に予約可能です。 希望日および希望時間 ①10:30am(-12:30pm) ②11:00am(-1:00pm) を選択して下さい。

​問診、 神経学的所見、改訂長谷川式 簡易知能スケール(HDS-R)、時計描画テスト(CDT)、発達障害スコア、老人性うつスケール、甲状腺機能(TSH, FT3, FT4)、ビタミンB欠乏症(ビタミンB1,ビタミンB12, 葉酸,)、ミネラル欠乏症(TIBC,フェリチン,亜鉛)に加え、頭部CT (GEマルチ) を施行します。同日から診断に則した治療を開始出来ます。

春の気配
父の様子をみるために実家に毎日電話をかけ、週に2-3回訪ねています。母が介護をしていますが、その様子を見ながら投薬調節と介護サービス調節をしています。ケアマネージャーとデイサービスのスタッフには心から感謝しています。いつもありがとうございます。その実家の庭には春の花が咲き誇っています。​

ボケ@実家

ツバキ@実家

ヒマラヤユキノシタ@実家

クロッカス@実家

クリスマスローズ@実家
​症例報告​


家族からの紹介である。物忘れ、幻聴、妄想、暴言、暴力、鍵を決めた場所に置かない、ホットケーキを焦がす、車をぶつける、溝にタイヤが落ちるを呈していた。頭部CT:①頭頂葉萎縮なし、②前頭葉萎縮軽度、③側頭葉萎縮なし、④海馬萎縮なし、⑤脳梗塞なし、⑥その他  両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア:1.5、ピックスコア:2、注意スコア3/5、多動スコア1.5/4、ASスコア 2/4、注意欠陥多動障害(ADHD)/特発性基底核石灰化症(IBGC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト:9/9、改訂長谷川式:30/30、近時記憶6/6と。認知機能低下にフェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒2錠を勧めた。ビタミンB1、B12、葉酸、TIBC、Ferritin、Zn血中濃度を測定した。20日後、甲状腺正常。一般採血:Alb4.1,TCL190,Hb6.9,Zn63,Ferritin2.6以外異状なし。VitB1=29,VitB12=440,葉酸=7.5。鉄欠乏性貧血にフェジン80mg/生理食塩水100mLおよびフェルム100mgを開始した。
​治療のポイント​
1.フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒による認知症治療
フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒は軽度認知障害(MCI)の状態で投与すると認知機能改善および認知症発症予防に有効です。フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒は前頭葉の活性を上げることで前頭側頭葉変性症に伴う脱抑制行為抑制および認知機能改善に有効です。興奮性があり抗認知症薬(ドネペジル/レミニール/リバスタッチ)を投与すべきでない場合に第一選択の選択肢です。金銭的にサプリメント購入不可の場合、フェルラ酸代替品としてガンマオリザノール50mg2錠1日2回朝夕食後を処方します。
2.鉄欠乏性貧血に対する治療
TIBC(トランスフェリン、鉄結合性糖蛋白質=受容体を介して鉄の受け渡しを行う蛋白質)が正常範囲内(250-440μg/dL)で鉄備蓄フェリチン(Ferritin)が低下(50ng/mL未満、特に20ng/mL未満)している場合は、毎月フェジン80mg/生理食塩水100mL点滴静注、フェロミア100mgまたはフェルム100mg(吐気、便秘に注意)、ヘム鉄などを投与します。低アルブミン血症に伴うTIBC(トランスフェリン、鉄結合性糖蛋白質=受容体を介して鉄の受け渡しを行う蛋白質)低下で鉄備蓄フェリチン(Ferritin)が正常範囲内(50-100ng/mL程度)の場合は栄養補充のみでよい。


インターネット検索で来院された。既往歴:はやの耳鼻咽喉科①タリオン20mg②フスコデ4錠③ロキソニン屯。頭痛、アレルギー性鼻炎を呈していた。頭部CT:①頭頂葉萎縮なし、②前頭葉萎縮軽度、③側頭葉萎縮なし、④海馬萎縮なし、⑤脳梗塞なし。以上から、注意スコア0.5/5、多動スコア1.5/4、ASスコア 1/4、筋緊張性頭痛症として治療を開始した。筋緊張性頭痛症に対してメチコバール1mg/ミオナール150mg/デパス0.5mg開始、ロキソニン60mg/ムコスタ100mg屯とした。アレルギー性鼻炎に対してグルテンフリー・カゼインフリー指導した。ビタミンB1、B12、葉酸、TIBC、Ferritin、Zn血中濃度を測定した。9日後、中核症状は甲状腺正常。一般採血:Fe15,Alb3.8,Hb8.8,Zn73,Ferritin5.6以外異状なし。VitB1=24,VitB12=265,葉酸=7.4。鉄欠乏性貧血ににフェジン80mg/生理食塩水100mLおよびフェロミア100mgを開始した。ビタミンB12低下症にメチコバール1mgを開始した。
​治療のポイント​
1.鉄欠乏性貧血に対する治療
TIBC(トランスフェリン、鉄結合性糖蛋白質=受容体を介して鉄の受け渡しを行う蛋白質)が正常範囲内(250-440μg/dL)で鉄備蓄フェリチン(Ferritin)が低下(50ng/mL未満、特に20ng/mL未満)している場合は、毎月フェジン80mg/生理食塩水100mL点滴静注、フェロミア100mgまたはフェルム100mg(吐気、便秘に注意)、ヘム鉄などを投与します。低アルブミン血症に伴うTIBC(トランスフェリン、鉄結合性糖蛋白質=受容体を介して鉄の受け渡しを行う蛋白質)低下で鉄備蓄フェリチン(Ferritin)が正常範囲内(50-100ng/mL程度)の場合は栄養補充のみでよい。


開業医からの紹介である。既往歴:みかわクリニック①オメプラゾン20mg②フェロミア50mg③酸化マグネシウム錠990mg④アレロック5mg⑤トラネキサム酸⑥マイスリー10mg⑦SPトローチ。物忘れ、幻聴、暴言、暴力、夜間不眠、徘徊、嚥下困難を呈していた。頭部CT:①頭頂葉萎縮なし、②前頭葉萎縮軽度、③右>左側頭葉萎縮軽度、④右>左海馬萎縮軽度、⑤両側基底核ラクナ梗塞多数、境界領域梗塞、⑥その他  右>左淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア:4.5、ピックスコア:5、レビー小体型認知症(DLB)/脳血管性認知症(VD)/特発性基底核石灰化症(IBGC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト:8/9、改訂長谷川式:13/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下に対してオメプラゾン20mg中止、フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒2錠を勧めた。夜間不眠にマイスリー10mgからレンドルミン0.25mgへ変更した。ビタミンB1、B12、葉酸、TIBC、Ferritin、Zn血中濃度を測定した。10日後、中核症状は改訂長谷川式:21/30(+8)、近時記憶4/6(+2)と著明改善、上記周辺症状はすべて消失した。甲状腺正常。一般採血:Fe49,Alb3.6,TIBC222,TCL180,Zn66以外異状なし。VitB1=25,VitB12=138,葉酸=9.3。ビタミンB12低下症にシアノコバラミン筋注、メコバラミン1mgを開始、亜鉛欠乏症にプロマック75mgを開始した。
​治療のポイント​
1.プロトンポンプ阻害薬(PPI)/H2レセプター阻害薬 (H2RAs)中止
プロトンポンプ阻害薬(PPI)が認知症のリスクを1.44倍に高める(JAMA Neurol.2016 Apr;73(4):410-6)、PPIがコリンアセチルトランスフェラーゼを阻害し、結果としてアセチルコリンの生成が低下する(Alzheimers Dement.2020 Jul;16(7):1031-1042)という論文報告があります。状態が許せばPPI中止すべきです。一旦、PPI中止して嘔吐や食物逆流など逆流性食道炎の症状が出なければ中止のままとします。H2レセプター阻害薬(histamine-2 receptor antagonists (H2RAs))も認知症のリスクを高める(Am J Geriatr Psychiatry. 2018 Nov;26(11):1175-1183)という論文報告があります。
2.フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒による認知症治療
フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒は軽度認知障害(MCI)の状態で投与すると認知機能改善および認知症発症予防に有効です。フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒は前頭葉の活性を上げることで前頭側頭葉変性症に伴う脱抑制行為抑制および認知機能改善に有効です。興奮性があり抗認知症薬(ドネペジル/レミニール/リバスタッチ)を投与すべきでない場合に第一選択の選択肢です。金銭的にサプリメント購入不可の場合、フェルラ酸代替品としてガンマオリザノール50mg2錠1日2回朝夕食後を処方します。
3.ビタミンB12低下症
ビタミンB12欠乏症は栄養および薬物補充療法により認知機能改善が見込めます。ビタミンB12=500μg/dlを目標にメコバラミン0.5-1mgを開始します。胃癌に対する胃2/3-全切除術の既往がある場合は、ビタミンB12吸収障害のため毎週シアノコバラミン1Ap筋注を1ヶ月間、翌月からは毎月シアノコバラミン1Ap筋注とします。
4.味覚低下または亜鉛欠乏症
亜鉛欠乏症に対してはプロマック75-150mgを開始します。亜鉛欠乏症は栄養および薬物補充療法により認知機能改善が見込めます。プロマックを投与することで興奮状態となる場合があるため注意が必要です。興奮状態になった場合は直ちに中止して、ノベルジン25mgを開始します。ノベルジンは吐気のため食欲低下を招くことがあり、興奮を伴う場合のみ投与します。食事栄養療法(牡蠣、あさり、アーモンド、レバー、ほたて、卵、鶏・牛・豚、しじみ、納豆など)および経管栄養剤(エネーボ、イノラス、エンシュア、ラコールなど)を投与します。


知り合いからの紹介である。既往歴:H7腰椎圧迫骨折、東海記念病院。R5/10/27ドネペジル3-5mg、東海記念病院①ネシーナ25mg②ヒドロクロロチアジド12.5mg③リピトール5mg④フェブリク25mg⑤アムロジピン2.5mg⑥ミカルディス40mg⑦スピラゾン⑧ドネパジル5mg。物忘れ、夜間不眠、易転倒、右歯車様固縮軽度を呈していた。頭部CT:以上から、レビースコア:2、ピックスコア:3、混合型認知症(MIX)/特発性基底核石灰化症(IBGC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト:7.5/9、改訂長谷川式:22/30、近時記憶3/6と軽度低下していた。認知機能低下に対してリピトール5mg/ドネペジル5mg中止、フェルラ酸50mg/ガーデンアンゼリカ10mg粒1錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール50mgを開始、シトルリン含有赤ミミズPRoDR1Capを勧めた。ビタミンB1、B12、葉酸、TIBC、Ferritin、Zn血中濃度を測定した。10日後、中核症状は改訂長谷川式:26/30(+4)、近時記憶3/6(+-)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。甲状腺正常。一般採血:BUN31.1,s-Cr1.22,eGFR32.2,Alb3.5,TCL150,Hb9.4,Zn48以外異状なし。VitB1=30,VitB12=295,葉酸=6.8。ビタミンB12低下症にメコバラミン0.5mgを開始、亜鉛欠乏症にプロマック75mgを開始した。
​治療のポイント​
1.スタチン中止
高齢者(65歳以上)に対する高脂血症治療薬の投与は認知症の原因になるという論文報告があります(Statin withdrawal in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 9;9(9))。総コレステロール、HDL、LDLに関わらず、スタチンは全員中止すべきです。総コレステロール(TCL)200以下の場合、特に150以下の場合に高度認知症の頻度が増します。スタチンを投与してもプラークは増加すると論文報告されています(N Engl J Med 2008 Jul 31;359(5):529)。従ってコレステロールが下がっても動脈硬化は進んでいると言い換えることが出来ます。スタチンはミトコンドリア毒であるという報告もあります(Expert Rev Clin Pharmacol 2015; 8(2):189-99)。
2.ドネペジル3-5mgによる薬剤性パーキンソニズムが出現したら一旦中止
ドネペジル3-5mgによる薬剤性パーキンソニズム(振戦、易転倒、歩行不安定)にも注意が必要であり、症状が出現した場合はドネペジル中止します。2週間以上経過してから必要に応じてリバスタッチ4.5mgを開始します。レビー小体型認知症(DLB)/石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患は薬物過敏を伴うためリバスタッチは9mgで維持します。
3.プレタール先発品:認知症改善効果
シロスタゾール製剤の先発医薬品(プレタール)と後発医薬品(シロスタゾール)におけるアルツハイマー型認知症に対する臨床効果の比較すると先発品プレタールのみ認知症改善効果が見られたと報告されています(PLoS One. 2014 Feb 26;9(2):e89516、認知症治療研究会会誌5(1)15-18)。プレタール(変更不可)で処方して頂ければと存じます。プレタールは心不全に伴う両下肢浮腫、頻脈がある場合には25-50mgの少量投与、心不全が悪化したらバイアスピリン100mgなどへの変更が必要です。
4.赤ミミズエキス粉末による妄想に対する治療
赤ミミズエキス(ルンブルクス・ルベルス)粉末は糖尿病、高血圧、高脂血症を患っている人に適応があり、特に脳梗塞や心筋梗塞を起こした人に再発作の予防に効果があります。頸動脈エコー19名で有意なプラーク(内膜肥厚)の減少(投与前 vs. 3ヶ月後で有意差、3ヶ月後 vs. 6ヶ月後で有意差)(日本東洋医学雑誌66(4)278-281,2015)を認めました。血圧降下作用、収縮期圧12mmHgの血圧降下作用(投与前 vs. 8ヶ月後で有意差 P<0.001)、拡張期圧5mmHgの血圧降下作用(投与前 vs. 8ヶ月後で有意差 P<0.01)を認めました。筆者は頭部CTで脳血管性認知症(VD)(境界領域梗塞や白質梗塞を含む)を認めた場合、特に物とられ妄想、嫉妬妄想などの症状が見られる場合に適応としています。脳血流改善作用、頸動脈、椎骨動脈、冠動脈など全身血流改善を認め、褥瘡治療にも有効です。赤ミミズエキスを投与して血圧を高めに維持しても妄想が続く場合にはセレネース0.2mg1日1回夕食後を開始します。
5.シトルリンによる腎不全に対する治療
シトルリン粉末は一酸化窒素(NO)産生を促進することで血管拡張、毛細血管血流促進作用を引き起こします。筆者は2023年11月26日に開催した第3回抗加齢・赤ミミズエキス研究会において、シトルリン含有赤ミミズエキス粉末(投与量1.89Cap/日)は103名(男性25名、女性78名)の投与患者において投与前と6か月後を比較して有意な拡張期血圧降下(P<0.01)、収縮期血圧(P<0.001)、腎血流改善作用(eGFR増加)(P<0.00001)があったと報告しました(認知症治療研究会誌4(2)83-94)。腎血流改善作用は著しく腎機能改善のための第1選択サプリメントと言えます。
6.ビタミンB12低下症
ビタミンB12欠乏症は栄養および薬物補充療法により認知機能改善が見込めます。ビタミンB12=500μg/dlを目標にメコバラミン0.5-1mgを開始します。胃癌に対する胃2/3-全切除術の既往がある場合は、ビタミンB12吸収障害のため毎週シアノコバラミン1Ap筋注を1ヶ月間、翌月からは毎月シアノコバラミン1Ap筋注とします。
7.味覚低下または亜鉛欠乏症
亜鉛欠乏症に対してはプロマック75-150mgを開始します。亜鉛欠乏症は栄養および薬物補充療法により認知機能改善が見込めます。プロマックを投与することで興奮状態となる場合があるため注意が必要です。興奮状態になった場合は直ちに中止して、ノベルジン25mgを開始します。ノベルジンは吐気のため食欲低下を招くことがあり、興奮を伴う場合のみ投与します。食事栄養療法(牡蠣、あさり、アーモンド、レバー、ほたて、卵、鶏・牛・豚、しじみ、納豆など)および経管栄養剤(エネーボ、イノラス、エンシュア、ラコールなど)を投与します。


インターネット検索で来院された。既往歴:H5/4うつ病、リーゼ5mg、長久手メンタルクリニック。人の言っていることが理解できない、早口で言われると言葉が入らない、夜間不眠、鬱状態、音に敏感を呈していた。頭部CT:①頭頂葉萎縮なし、②前頭葉萎縮軽度、③側頭葉萎縮なし、④海馬萎縮なし、⑤脳梗塞なし。以上から、レビースコア:0.5、ピックスコア:0、注意スコア2/5、多動スコア1/4、ASスコア1/4、注意欠陥多動障害(ADHD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト:8.5/9、改訂長谷川式:29/30、近時記憶6/6と正常範囲内であった。夜間不眠および五感過敏に対してインチュニブ1mgを開始した。ビタミンB1、B12、葉酸、TIBC、Ferritin、Zn血中濃度を測定した。12日後、上記周辺症状は不変だったためインチュニブ1mgは中止した。甲状腺正常。一般採血:γGTP89,Zn75以外異状なし。VitB1=33,VitB12=164,葉酸=5.4。ビタミンB12低下症にシアノコバラミン筋注、メコバラミン1mgを開始、葉酸低下症に栄養食事指導を開始した。
​治療のポイント​
1.自閉症スペクトラム障害(ASD)の高齢化に伴うレビー小体型認知症(DLB)/レビー小体病(LBD)
ASDの高齢化に伴うDLBの症状がある場合には、興奮性DLBを呈します。幻視、幻聴、夜間大声、夜間せん妄、夜間不眠にインチュニブ0.5-1mgを投与します。インチュニブは眠気、血圧低下を伴い、過敏な五感を低下させる作用があります。内服後、6-12時間後に血中濃度がピークになるため夕食後に内服します。徐放製剤のため半錠投与する場合は血中濃度ピークが早くなることが考えられるため注意が必要です。
2.ビタミンB12低下症
ビタミンB12欠乏症は栄養および薬物補充療法により認知機能改善が見込めます。ビタミンB12=500μg/dlを目標にメコバラミン0.5-1mgを開始します。胃癌に対する胃2/3-全切除術の既往がある場合は、ビタミンB12吸収障害のため毎週シアノコバラミン1Ap筋注を1ヶ月間、翌月からは毎月シアノコバラミン1Ap筋注とします。


ちらし寿司@自宅





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Last updated  Mar 4, 2024 12:10:31 AM


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